第十章椎管内麻醉摘要.pptVIP

椎管内麻醉的护理 商丘市中医院肛肠科 袁国立 概念 椎管内有两个可用于麻醉的腔隙，即蛛网膜下隙和硬膜外隙。将局麻药注入上述腔隙中即能产生一定部位的麻醉。根据局麻药注入的腔隙不同，分为蛛网膜下隙阻滞，硬膜外间隙阻滞及腰麻-硬膜外间隙联合阻滞，统称为椎管内麻醉（intrathecal anesthesia）。 定义 何为鞍麻： 意义为阻滞范围局限于会阴及臀部的蛛网膜下隙阻滞的麻醉 小剂量鞍麻： 用较小的麻醉药物使麻醉作用局限于鞍区的麻醉方法 蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响 机制： 药物的作用部位 脊神经前根、后根：药物直接到达 脊髓：药物籍两个途径到达 ①透过软脑膜； ②沿virchow-robin间隙穿过软膜到达脊髓深部 蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响 机制： 阻滞顺序 自主神经纤维→感觉神经纤维→运动神经纤维及有髓鞘的本体感觉纤维，感觉消失的顺序为血管收缩→寒冷刺激→温感→温度的辨别→慢痛→快痛→触觉→运动麻痹→压力感→本体感 消退顺序与阻滞顺序相反 蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响 机制： 阻滞平面差别 交感比感觉高2~4节段 感觉比运动高1~4节段 蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响 机制： 局麻药的临界浓度 不同的浓度阻滞不同的纤维（procaine）： 0.2mg/ml时，可阻滞血管舒缩纤维 0.3～0.5mg/ml时，阻滞感觉纤维 0.5~0.75mg/ml阻滞运动神经纤维 蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响 对生理的影响： 对循环系统的影响 血压：高位脊麻 ↓44% 周围循环变化：血管容积、骨骼肌血流量↑2.5倍 心率：↓静脉心脏反射、颈动脉体和主动脉体压力反射 心输出量：高位脊麻 ↓31%；低位脊麻↓16% 心功能：左心室作功 ↓65% 冠脉血流量：↓ 但氧耗下降更显著 蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响 对生理的影响： 对呼吸的影响 肋间肌麻痹广泛，便可能引起通气量不足 阻滞平面上达颈部时，由于膈神经被阻滞，可发生呼吸停止。 术前用药或麻醉辅助药用量大产生呼吸抑制 腹压增高阻碍膈肌活动 脊麻平面过高，阻断支配支气管平滑肌的交感神经，有可能诱发支气管痉挛。 蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响 对生理的影响： 对胃肠道的影响 胃肠蠕动增强 胃液分泌增多 幽门括约肌及奥狄括约肌均松弛，胆汁反流入胃。 蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响 对生理的影响： 对胃肠道的影响 高位脊麻开始起效时，很多病人感到肠痉挛性疼痛，满胃病人可能发生反流及逆蠕动。 恶心呕吐：①胃肠蠕动增强;②胆汁反流入胃;③低血压;④脑缺氧;⑤手术牵拉内脏等 蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响 对生理的影响： 对生殖泌尿系统的影响 收缩压降至80mmHg时，及肾小球滤过量均下降，当平均动脉压低于35mmHg时，肾小球滤过停止。 尿潴留: 膀胱壁受交感神经控制，脊麻时副交感神经被阻滞，膀恍平滑肌松弛，但括约肌不受影响。 蛛网膜下隙阻滞的临床应用 适应证： 下腹及盆腔手术 如阑尾切除术、疝修补术、膀恍手术、子宫及附件手术等。 肛门及会阴部手术 如痔切除术、肛接切除术等，如采用鞍区麻醉则更合理。 下肢手术 如骨折或脱白复位术、截肢术等，其止痛效果比硬膜外阻滞更完全，还可避免止血带不适。 蛛网膜下隙阻滞的临床应用 绝对禁忌证： 中枢神经系统疾病 特别是脊髓或脊神经根病变，脊髓的慢性或退行性病变。疑有颅内高压的病人也应列为禁忌。 全身性严重感染 穿刺部位有炎症或感染者应禁忌。 高血压病人并存冠状动脉病变 禁用脊麻。 休克病人 绝对禁用脊麻。 蛛网膜下隙阻滞的临床应用 相对禁忌证： 慢性贫血病人 禁用中位以上脊麻。 脊柱外伤或有严重腰背痛病史者 应禁用脊麻。 老年人 仅可选用低位脊麻。 腹内压明显增高者 应列为禁忌。 不合作病人，精神病、严重神经官能症以及小儿等 一般不采用脊麻。 蛛网膜下隙阻滞的临床应用 麻醉前准备和麻醉前用药： 术前病人水电解质、血容量调整 确定病人有无禁忌证 穿刺点选择 术前用药及术中药物选择 蛛网膜下隙阻滞的临床应用 常用局部麻醉药 普鲁卡因 100~150mg 丁卡因 10~15mg 利多卡因 100mg 布比卡因 8~12mg 罗哌卡因 12~20mg 蛛网膜下隙阻滞的临床应用 麻醉中管理 血压下降和心率缓慢 呼吸抑制 恶心、呕吐 血压骤降，脑供血骤减，兴奋呕吐中枢 迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加 手术操作牵拉内脏 蛛网膜下隙阻滞的并发症 头痛 穿刺后6~12h，多为1~3d 尿潴留 神经并发症 脑神经受累：主要为第6、7对脑神经 假性脑膜炎