双膝骨关节炎.docVIP

双膝骨关节炎 入院记录 罗影，女性，48岁，汉族，已婚，黑龙江省籍，黑龙江省大庆市萨尔图东风新村，于2008年7月10号入院。当日采集病史，患者本人陈述病史。 主 诉：双膝关节疼痛伴活动受限1年。 现病史：患者1年前骑自行车进不慎摔伤左膝部，当时感疼痛明显，并出现肿胀，在当地医院拍片检查未异常，给予相应对症处理，但效果不佳，后来症状渐加重 ，行走劳累时加重，下蹲及上下楼梯困难。后来出现右膝部类似疼痛。曾在大庆油田总医院检查，拍片示双膝骨关节炎，给予关节腔穿刺抽液及理疗后好转，但一段时间后复又加重，病情反复无明显好转。又部疼痛肿胀，较明显，劳累或行走过久时痛加重，上下楼梯困难,休息后可减轻。遂今来我院要求进一步治疗，门诊拟“双膝骨关节炎”收入院。病程中患者一般情况良好，饮食睡眠好，大,,,,便正常。 过去史：否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有高血压病、糖尿病史，否认有输血史。无药物过敏史，预防接种史不详。11年曾患胆囊炎及乳腺纤维瘤而行手术治疗，术后恢复好。 个人史：出生于原籍，未到过疫区及地方病流行区，无冶游史，月经史：17（3-4/25-26天）末次月经2008-7-6，月经不规律，经量正常。已婚，有一个儿子，丈夫孩子体健。 家族史：母亲已去世，父亲患脑瘫，身体状态不佳，否认有家族性传染病及遗传病病史。 体 格 检 查 体温：36.3℃，脉搏：82次/分，呼吸：18次/分，血压110/70mmHg。发育正常，体型中等，神志清楚，自动体位，检查合作。皮肤粘膜未见黄染、出血点，未触及淋巴结肿大。头颅无畸形。五官端正，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。鼻腔通畅，无脓性分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，张囗不受限，口腔粘膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，肺肝浊音界位于右锁骨正中线第五肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，心界无扩大，心率82次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，全腹无压痛，肝、脾脏未触及，肝区无叩击痛。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛周、外生殖器未见异常。 专科情况：脊柱呈生理弯曲，左膝关节轻度肿胀，皮温正常，关节周围压痛阳性，以髌骨下极外侧和内外侧关节间隙为甚，浮髌试验阳性，磨髌试验阳性，麦氏征阴性，前、后抽屉试验阴性，侧方应力试验阳性。 左膝关节过屈实验阳性，过伸试验阳性。左膝关节活动度（被动）：屈145度，伸0度。右膝关节无肿胀，髌下及关节外侧有压痛，浮髌试验阴性，磨髌试验阳性，麦氏征阴性，前、后抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。 左膝关节过屈实验阴性，过伸试验阴性。左膝关节活动度（被动）：屈145度，伸0度。双下肢肌力基本正常。双足背动脉搏动良好。双侧膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征未引出。 化验及辅助检查 X线片示（大庆油田总医院2008-3）示双膝关节退变，骨质增生。 MRI（大庆油田总医院2008-6）片提示：左膝髌骨软骨损伤，半月板退变。 初步诊断： 双膝骨关节炎 梁丽明 2008-7-10 病程记录 2008-6-20 罗影，女性，48岁，汉族，已婚，黑龙江省籍，黑龙江省大庆市萨尔图东风新村，主因双膝关节疼痛伴活动受限1年于2008年7月10号入院。 一、病史特点如下： 1．女性，48岁。 2．主要症状为：双膝关节疼痛伴活动受限1年入院。 3.查体：脊柱呈生理弯曲，左膝关节轻度肿胀，皮温正常，关节周围压痛阳性，以髌骨下极外侧和内外侧关节间隙为甚，浮髌试验阳性，磨髌试验阳性，麦氏征阴性，前、后抽屉试验阴性，侧方应力试验阳性。 左膝关节过屈实验阳性，过伸试验阳性。左膝关节活动度（被动）：屈145度，伸0度。右膝关节无肿胀，髌下及关节外侧有压痛，浮髌试验阴性，磨髌试验阳性，麦氏征阴性，前、后抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。 左膝关节过屈实验阴性，过伸试验阴性。左膝关节活动度（被动）：屈145度，伸0度。双下肢肌力基本正常。双足背动脉搏动良好。双侧膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征未引出4、X线片示（大庆油田总医院2008-3）示双膝关节退变，骨质增生。MRI（大庆油田总医院2008-6）片提示：左膝髌骨软骨损伤，半月板退变。 二．拟诊讨论