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母婴保健技术服务机构、人员执业许可 （审批申请从事婚前医学检查的医疗机构和从事婚前医学检查的人员） 注： 一、母婴保健技术服务机构、人员执业许可审批权限 （一）省、自治区、直辖市卫生行政部门，负责许可审批申请从事产前诊断和遗传病诊断、新生儿疾病筛查以及涉外婚前医学检查的医疗保健机构。 （二）设区的市级卫生行政部门，负责许可审批申请从事婚前医学检查的医疗保健机构。 （三）县级卫生行政部门，负责许可审批申请从事助产技术、结扎手术和终止妊娠手术的医疗保健机构。 二、母婴保健技术服务机构、人员执业许可有关表格、证书及填写说明 1、母婴保健技术服务执业许可申请表（表1） 2母婴保健技术服务执业许可申请登记书（表2） 3母婴保健技术服务执业许可证登记号编制说明（表3） 4母婴保健技术服务人员考核审批表（表4） 表1 被申请机关： 申请单位：地??? 址： 机构类别： 所有制形式： 申请技术服务项目 婚前医学检查 结扎手术、终止妊娠手术 产前诊断 遗传病诊断 助产技术 提交文件目录：（1《医疗机构执业许可证》影印件及副本；（2有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》复印件；（3）执业人员（执业医师、助产人员）的执业资格证书复印件（4）开展母婴保健专项技术服务人员情况报告 表1-1 机构名称： 机构评审批准登记： 级 等 登记号（医疗机构代码）： 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ） 隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（ ） 主管单位名称： 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 （ ） 机构地址 电话 传真 邮政编码 定代表人 姓名 性别 □男□女 主要负责人 姓名 性别 □男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 □社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 备注 表1-2 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □ 01. 妇女保健科 □06. 内科 01.01 青春期保健 01.03 围产期保健 □07. 外科 01.04 更年期保健 01.05 妇女心理行为 □08. 眼科 01.06 妇女营养 01.07 女职工职业保健 □09 耳鼻喉科 02. 儿童保健科 □10. 口腔科 02.01 集体儿童保健 02.02 儿童生长发育 □11. 皮肤科 02.03 儿童营养 02.04 儿