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(newyorkstatedivisionofhumanrights)-.doc
New York State Division of Human Rights
One Fordham Plaza, 4th Fl
Bronx, NY 10458
電話：1-888-392-3644 傳真：718-741-8279
您需要的語言服務：投訴表
紐約州的政策是採取步驟，克服公共服務和計劃領域中的語言障礙。為此，我們的目標是：1 使用您的語言與您交流 2 除英語之外，最為常用的六種語言提供表格與文件。
您表格的意見將幫助我們實現該目標。所有資訊均為保密。
請使用黑色墨水用正楷填寫和簽署表格。上方的郵寄、傳真或電子郵件地址。
投訴人：投訴人ID號碼（如適用）： 名字： 姓氏： 街道地址： 市、鎮或村名： 州： 郵遞區號： 希望使用語言： 電子郵件地址（如適用）： 家庭電話： 其他電話： 是否有他人助您投訴？ 是 否 如「是」，請提供此人： 名字： 姓氏： 投訴内容爲何？ 勾選所有適用方格並於下方進行説明。 未為我提供口譯員 我要求提供口譯員但遭拒絕
口譯員或筆譯員的能力不佳（如知道其姓名，請列示）
口譯員言語粗魯不當
等待翻譯服務時間過長（請於下方説明）
未以我能懂得的語言提供表格或通知（請於下方列示所需文件）
我無法使用服務、計劃或活動（請於下方説明）
其他（請於下方説明） 情況發生時間？ 日期（月/日/年）： 時間： 上午 下午
情況發生地點？ 描述情況發生經過。請具體說明。必要時使用附加頁。每頁上您的姓名。列所需語言、服務和文件。所涉人員的姓名、地址和電話號碼（如知道）。 您是否任何部門/機人員？對您的投訴做出何回應？請具體說明。
我保證，儘本人所知及所信，上述陳述真實無誤。
簽名： _____________________________________________ 日期 （月/日/年）： （投訴人） Do not write in this box. For office use only / 此處僅供工作人員之用，請勿填寫。
Date:________________________ Reviewer:___________________________________________________________
Resolution:
LA 1TC 09/12
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