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科技型中小微企业融资需求 项目征集表 项目名称： 申请单位（盖章） 项目负责人： 联系电话： 申报日期： 年 月 日 宁夏回族自治区科学技术厅 填　表　说　明 　　1.表中“□”为选择项，请在“□”上标注“√” 　　2.企业性质：国有、民营、股份、转制院所、中外合资、其他。 　　3.所属行业：新材料、生物医药、电子信息、光机电一体化、新能源、资源与环境、高新技术服务业、农林及农产品加工业、其他。 4.“企业发展阶段”指企业成立后发展至目前所处的阶段。 “初创期”企业为：成立期限在5 年以内的非上市公司，从事高新技术产品研究、开发、生产和服务，上年度销售额在 3000 万元人民币以下，净资产在 2000 万元人民币以下。 “成长期”企业为：成立期限在 5 年以上的非上市公司，从事高新技术产品研究、开发、生产和服务，职工人数在500人以下，上年度销售额在 3000 万元人民币以上、8000万元以下，净资产在 2000 万元人民币以上、8000万元以下。 “成熟期”企业为：从事高新技术产品研究、开发、生产和服务，职工人数在2000人以下，上年度销售额在8000万元以上3亿元以下，资产总额在4亿元以下。 5.技术来源：（1）校企合作；（2）科研机构；（3）自主研发；（4）引进技术；（5）其他。 一、企业基本信息 法人代表 出生年月 学　历 电　话 项目联系人 职　务 电　话 传　真 邮　箱 ＱＱ号 成立时间 注册资本 企业性质 所属行业 企业员工 人 研发人员 人 行政区属 邮政编码 联系地址 经营范围 主要产品 上年度资产总额 万元 上年度利润总额 万元 上年度资产负债率 ％ 上年度销售收入 万元 上年度投入研发经费 万元 企业发展阶段 □初创期 □成长期 □成熟期 企业获行政认定的相关资质（附资质复印件） □高新技术企业 □创新型企业 □动漫企业 □软件企业 □科技型中小企业　　□其他： 拥有研发机构 □国家级 □省级 □市级 □其他，名称： 拥有知识 产权数量 （附专利证书复印件） 发明专利 实用新型专利 集成电路布图设计 软件著作权 拥有成果数 （附成果证书复印件） 项 成果名称 获国家创新基金项目（附证书复印伯） 　　　年 项目名称 二、拟融资项目情况： 融资项目名称 技术来源 项目总投资额 万元 意向融资额度 万元 上年度该项目营业收入 万元 银信部门对接情况 □无 □有，名称： 意向融资期限 年 意向融资方式 □抵押贷款 □知识产权质押贷款 □担保贷款 　□风险补偿贷款 □其他 资金主要用途 □流动资金 □技术研发与中试 □ 成果转化或产业化 □引进新技术 □固定资产 □ 市场开拓 与项目相关的情况 专利号专利名称专利类型专利进展情况专利范围专利权人与项目单位关系 三、融资项目概述（以下内容请填写完整详细，字数不限）： 1、项目基本内容：（主要描述项目主要内容、技术水平、创新点） 2、技术成果及转化情况：（是否获得专利、成果，是否获得国家　或地方项目支持情况） 3、市场前景分析： 4、贷款主要用途： 5、主要还款来源： 6、预期经济效益分析：