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心电图讲座：心电图对心肌梗死的诊断价值 2012-06-08 18:30来源：中国临床医生作者：张 新民 字体大小 -|+ 绝大多数心肌梗死是在冠状动脉粥样硬化的基础上发生完全性或不完全性闭塞所致。心肌梗死发生后, 大多数患者心电图可出现特征性改变, 尤其是系列心电图的动态观察, 可呈现特异性很强的心电图演变规律。尽管近年来多项新的诊断技术问世, 对心肌梗死诊断有了更多的方法, 但是, 心电图检查以其方便、迅速、准确等特点, 在心肌梗死的诊断中仍占有最重要的地位。以心电图为依据, 可以判断心肌梗死的发生、部位、程度及时期, 推测有病变的冠状动脉分支, 为临床观察病情和判断预后提供重要依据。1. 心肌梗死心电图改变及其动态演变急性心肌梗死发生后, 心电图的变化随着心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复而呈现一定演变规律。根据心电图图形的演变过程和发病时间可将心肌梗死分为超急性期、急性期、亚急性期及陈旧期 (图 1) 。 1. 1 T 波的演变急性心肌梗死时心电图中出现的 T 波改变是心肌缺血的标志, 故名为缺血型 T 波。缺血型 T 波改变是冠状动脉急性闭塞后最早出现的心电图改变。在心肌梗死发生的最开始, 首先出现短暂的心内膜下心肌缺血, 使面向缺血区的导联产生异常高耸的 T 波 (图 2) 。随着病程发展 T 波后半部开始倒置, 即 T 波由直立转呈正负双向。一般至心梗急性期快结束时转呈倒置。在亚急性期 T 波倒置增深且多呈典型的冠状 T 波, 之后 T 波的倒置程度逐渐变浅, 至陈旧期的恒定不变, 部分患者的 T 波可转为直立。 1. 2 ST 段的演变 随着缺血时间延长、缺血程度进一步加重, 则造成心肌损伤。急性心肌梗死时心电图中出现的 ST 段抬高即是心肌损伤的标志, 故名为损伤型 ST 段抬高。心肌损伤使面向损伤区的导联多出现 ST 段弓背向上显著抬高 (图 3) , 且常呈单向曲线改变。此是心梗早期心电图最突出, 也是最具诊断意义的心电图表现。随病程的发展,ST 段逐渐下降。当抬高的 ST 段回落至等电位线时, 一般代表心梗进入亚急性期阶段。 1. 3 Q 波的演变更进一步的缺血则导致心肌细胞发生变性、坏死, 使面向坏死区的导联出现异常 Q 波。所以说心肌梗死心电图中出现的异常 Q 波是心肌坏死的标志, 故名为坏死型 Q 波。心肌坏死所致的 Q 波改变略晚于 T 波及 ST 段, 在心梗的超急性期或急性期的最初阶段常常还未能表现 (图 4) 。但多数在随后的心电图中很快可见到坏死型 Q 波在相应导联从无到有, 从小到大地表现出来 (图 5) 。在之后的亚急性期及陈旧期, 坏死型 Q 波相对稳定, 持续存在 (图 6) 。且大多数终身保留; 少数患者因梗死范围较小, 梗死瘢痕的挛缩或因周围心肌代偿性肥大, 使 Q 波变小; 亦有极少数病例坏死型 Q 波完全消失。 ????????????????一般来说,Q 波的宽度和深度反映心肌梗死的范围。Q 波越大, 心肌坏死层越深; Q 波越小, 心肌坏死层越浅。但在梗死面积较小、梗死局限于基底部或心尖部, 或因处于心梗早期等情况时, 心电图上常出现一些疑似或不典型的 Q 波。近年来国外学者结合病理资料, 提出了“等位性 Q 波”这一概念, 其意义与病理性 Q 波类同, 可作为诊断心肌梗死的指标。等位性 Q 波常见的表现类型有:①q 波: 胸前导联 q 波达不到异常 Q 波的诊断标准, 但宽于或深于下一个胸前导联的 q 波, 如 qv3 qv4; ②进展型 Q 波: 同一患者在相同体位条件下, 原先存在的 Q 波出现进行性的增宽和加深, 或在原先无 Q 波的导联上出现新的 q 波; ③存在 q 波区: q 波区是指在面向梗死区导联 (胸导联) 的周围 (上下或左右) 均可记录到 q 波; ④QRS 波群起始部有切迹或顿挫: 在 QRS 波群初始 0. 04 秒内,V4 ~ V6 导联 R 波出现切迹或顿挫, 其与小面积梗死有关; ⑤R 波丢失: 指因心肌梗死引起相关导联的 R 波振幅减低。可表现在 V1 ~ V4 导联上 R 波递增不良, 或在 2 个连续胸导联上 R 波振幅相差≥50%, 或在同一导联的 R 波在不同次的心电图记录中呈进行性降低。需要指出的是, 典型的心肌梗死心电图演变规律是在不进行治疗干预情况下的心电图表现。但近年来急性心肌梗死的溶栓治疗和冠状动脉介入治疗使闭塞的冠状动脉及时再通, 不仅可缩小心肌梗死面积, 缩短整个病程, 也明显影响了上述心电图完整的或逐渐演变的过程 (图 7) 。 ?????????????????????????????????????????????????????2. 心电图对心肌梗死的