关于开展2011年国内水路运输及水路运输服务业核查工作.docVIP

附件2 国内水路运输（辅助业）经营者 2016年度核查报告书 填报单位(盖章)__________________ 法定代表人（签名）_____________ 填 报 日 期__________________ 注 意 事 项 一、本报告书的内容涉及水路运输和水路运输辅助业，核查对象根据其经营范围选择填写。 二、本报告书由国内水路运输（辅助业）经营者填写，经法定代表人签名并加盖公章后提交所在地负责水路运输管理的部门（提交纸质报告书的同时，应提交电子版）；经所在地负责水路运输管理的部门审核盖章后，原件由所在地负责水路运输管理的部门留存。 三、经营者应按要求认真、如实填写《年度核查报告书》，不得虚报、漏报，负责水路运输管理的部门有责任对经营者的经营情况保密。 四、本报告书填写不下时，可复印加页、装订。 五、各省级负责水路运输管理的部门可以根据管理工作需要适当增加填报内容，作为本报告书附件。 概 况 企业（个体）名称： 法定代表人： 经济类型（以工商登记为准）： 注册资本： 注册地址： 联系电话： 许可证发证机关： 许可证编号： 安全管理体系情况 符合证明（DOC）编号： 国内水路运输或船舶管理经营许可证核定的经营范围： 企业股东情况（上市的股份有限公司提供主要股东情况） 股东名称 股东经济类型 股比 经营资质要求配备的相关专职管理人员情况 姓 名 职 务 身份证号 适任证书号 备注 核 查 报 告 1.上年度生产经营情况分析 上年度安全生产情况及措施 3.存在的主要困难和问题 4.建议和意见 填 报 人： 联系电话： 所在地负责水路运输管理的部门审查意见 备 注 核查人员（签名）： （单位盖章） 年 月 日