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《兽药经营许可证》申请表 申请单位（盖章）： XXX兽药经营店 申 请 日 期： 2014 年 X 月 X 日 受 理 日 期: 年 月 日 中华人民共和国农业部制 填 表 说 明 1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。 2. 企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。 3. 经济性质：指国有、集体、私营、股份等。 4. 经营范围：指兽药类别，如生物制品、抗生素发酵、原料合成、口服溶液剂、片剂等。 5. 本表所填写人员应为企业专职工作人员。 6. 根据需要，本表格填写项目可另附页。 7. 兽用生物制品经营许可证由省级畜牧兽医行政管理部门审批，其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。 8. 本表签章复印件无效。 申请编号： 1.企业名称 XXX兽药经营店 2.注册地址 福州市马尾区XX路XX号 邮编 350015 电话 13XXXXXXXXX 传真 0591-XXXXXXXX 3.经营地址 福州市马尾区XX路XX号 邮编 350015 电话 13XXXXXXXXX 传真 0591-XXXXXXXX 4.仓库地址及 负责人 福州市马尾区XX路XX号 李某某 邮编 350015 电话 13XXXXXXXXX 5.法定代表人 张某某 学历/职称 从事兽药经营时间 大学 5年 6.法定代表人 住址 福州市马尾区XX新村XX号 邮编 350015 电话 13XXXXXXXX 7.企业类型 国内企业 8.经济性质 私营 9.固定资产 （万元） 5 10.流动资金 （万元） 5 11.专营或兼营 兼营 12.批发或零售 零售 13.年营业额（万元） 10 14.年利润额 （万元） 2 15.经营范围 兽药（不包括兽用生物制品） 16.面积（m2） 营业用房 50 m2 冷库 m2 仓储用房 30 m2 其它 m2 17. 职工情况 总数 姓名 性别 年龄 职务 职称 学历 张某某 男 34 质量负责人 兽医师 大学 李某某 男 35 仓管负责人 中专 王某某 女 25 销售人员 高中 杨某某 男 26 技术人员 中专 18.县级以上或省级畜牧兽医行政管理部门审批意见 盖章 年 月 日 19.许可证编号 （200 ）兽药经营证字 号 20.有效期 自 年 月 日 至 年 月 日 21.备 注