胸腹主动脉瘤麻醉演示文稿题材.ppt

胸腹主动脉瘤手术——临床麻醉关注点Surgery of Thoracoabdominal Aortic Aneurysm（TAA） 西南医院麻醉科 郭巧 男性，60岁，因“体检发现降主动脉瘤2周余”入院 患者2周前体检 B超发现腹部阴影，进一步CT检查提示：降主动脉局部管腔扩张，扩张段自主动脉弓至腹腔干以上，最宽径约5.4cm，扩张段见附壁血栓 系统回顾 老慢支，肺气肿病史 无冠心病史 体格检查无阳性发现 术前实验室检查： LDL,ApOa,ApOb,CRP均升高，其余指标均在正常范围内 诊断和拟行手术 胸腹主动脉瘤 胸腹主动脉人造血管置换术 胸腹主动脉瘤TAA 病因 解剖分型 手术治疗方式 并发症和死亡率 术前准备和监测 器官保护 脊髓保护 肾脏保护 主动脉瘤的病因 粥样硬化变性样病变（80%） 慢性主动脉夹层（17%） 其它（ 3%） 创伤 感染（梅毒、真菌） 炎症（Takayazus arteritis） 动脉囊性中层坏死 累及主动脉壁的结缔组织疾病（Marfans syndrome） TAA的crawford分型 TAA的手术治疗 手术指征 瘤体直径大于5cm 发生（下肢、内脏）缺血 内科治疗反应不佳 手术方式 Open Surgery Endovascular Intervention Visceral Hybrid Procedure 完成远端吻合口 吻合完成了 并发症和死亡率 Safi HJ,J Vasc Surg ,1998 术后并发症和死亡率 死亡率20% 术后截瘫或轻瘫 5~40% 术后6%需要透析，需要透析的患者死亡率30~60% 术后肺功能不全接近50%，8~14%需要行气管造瘘。 心脏并发症高 术前准备：讨论重点 TAAA最常伴发的内科疾病 动脉瘤的范围和拟采用的手术修补方式 主动脉阻断远心侧灌注计划 脊髓缺血的监测 肾脏和脊髓的保护 血流动力学监测和通气策略 主动脉阻断远心侧灌注 单纯主动脉阻断 体外循环支持 部分转流（左房——股动脉转流） 股静脉——股动脉转流（需要使用膜肺） Deep Hypothermic Circulatory Arrest（DHCA） 顺行性灌注 逆行性灌注 术前准备和监测 血库足够的血制品 拟单肺通气，放置双腔气管导管 放置大直径的静脉通路（颈内V、肘前V） 右侧桡动脉穿刺测压、股动脉穿刺测压 TEE CVP、肺动脉压、心排量监测 脑脊液引流 体感诱发电位（SSEP） 运动诱发电位（MEP） 脊髓保护的策略 体外转流 肋间动脉重建 脑脊液引流 （CSF Drainage） 脊髓低温保护（冰盐水灌注） 脊髓神经功能监测 Somatosensory-evoked potentials SSEPs Motor-evoked potentials MEPs 脊髓保护的实施 以SSEPs、MEPs监测结果决定血管重建方式 分段阻断，主动脉远端灌注 脑脊液引流，控制压力≤10mmHg 全身轻度低温：32℃~33℃ 全身低温优于局部（4℃NS硬膜外灌注） 目标脊髓温度：25℃ 降低室温 脑脊液引流 脑脊液引流是否还有风险？ 脑脊液引流潜在的风险 Headache Meningitis chronic CSF leakage spinal or epidural hematoma subdural hematoma Cina CS et al.Cerebrospinal fluid drainage to prevent paraplegia during thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm surgery: a systematic review and meta-analysis.J Vasc Surg 2004;40;36-44 肾脏保护策略 术前评估 肾血管解剖及病变 肾功能 术前优化 避免肾毒性药物（糖苷类，ACEI类，NSAIDS） 静脉水化，碱化 晶体液水化 术前12h 0.45%NS 1.5ml/kg/h 碱化尿液 术中NaCO3 2~5mmol/kg 肾脏缺血和保护策略 肾功能为压力依赖性 术后急性肾衰的主要风险因素 术前肾功能减退 阻断时缺血 肾血流中血栓形成及栓塞 低血容量和低血压 肾脏保护策略 术中措施 分段阻断，缺血时间 30min 远端主动脉灌注/全身低温（33℃） 肾动脉灌注（60~70mmHg）/局部低温（4℃NS） 阻断前使用甘露醇 开放后及术后维持血容量及心功能 诊断和拟行手术 胸腹主动脉瘤 胸腹主动脉人造血管置换术 术前辅助