恶性高血压药历可研报告.doc

教学药历首页 建立日期： 2015 年 10 月 13 日 建立人： 程晓旭 姓名 任少伟 性别 男 出生日期 1990 年 10月 18日 住院号 0207324001 住院时间 2015 年 10 月6日 出院时间 2015 年 10 月 19 日 籍贯：安徽舒城 民族：汉族 工作单位：快递员 联系地址 安徽省舒城县城关镇孔集办事处下河村任湾组 身高(cm) 174 体重(kg) 65 体重指数 21.47 血型 不详 血压mmHg 220/160mmHg 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 否认喝酒不良嗜好。有将近5年的吸烟史，约20支/天。否认药物依赖 主诉：发现血压升高2年。 现病史：患者两年前体检时发现血压升高，最高收缩压可达180mmHg,未予重视及正规治疗，平日活动耐量尚可，无明显活动后胸闷气喘，无夜间阵发性呼吸困难。患者一周前因”面神经麻痹”就诊与当地社区医院，予药物治疗后自觉症状较前稍有好转（具体不详），当时测血压250/160mmHg,现为进一步诊治入住我科。 主要症状：追问病史，偶有头晕、头痛，增加睡眠后可好转，无肉眼血尿，无面色苍白、出汗、无长期服用激素史等，病程中，患者饮食、睡眠一般、大小便正常。 查体：体温：36.4℃ ，脉搏：96 次/分，呼吸： 20次/分 血压：220/160mmHg，心率96/分，神清，左侧额纹消失，不能皱眉，眼裂闭合不全，皮肤粘膜色泽未见异常，全身浅表淋巴结肿大未触及，头颅大小正常，未见畸形，包块、凹陷。无颈项强直，胸部局部无隆起或凹陷。双肺叩诊清音，未闻及明显干事啰音心率96/分，心尖搏动未见异常，无心包摩擦音。腹软，肝脾肋下未及，双下肢不肿，病理征（-）。 辅助检查：未查 既往病史：平素身体健康状况体健 疾病史：无 传染病史：无 手术外伤史：手术：无 外伤：否认 输血史：无， 输血血型：无， 输血反应：无 药物过敏史：无， 食物过敏史：无 既往用药史：无既往用药史 家族史：患者母亲轻度血压升高，爷爷有高血压病史且青年起病。无传染病史。 过敏史：否认药物、食物及其它物品过敏史 药物不良反应及处置史：无不良反应 入院诊断：1、继发性高血压 2、周围性面神经面瘫 出院诊断：1、恶性高血压（肾损害） 2、周围性面神经面瘫 治疗原则： 1、低盐低脂饮食、控制体重，戒烟，控酒。 2、患者为青年男性，近一周开始出现血压升高，考虑继发性高血压可能性大，为明确诊断，将做进一步相关功能检查，完善双侧肾上腺CT、双肾血管CTA、肾素血管紧张素醛固酮、尿VMA、血浆皮质醇。明确高血压病因，完善头颅CT、心脏彩超等，明确高血压靶器官损害，病情续观。 3、入院后予以乌拉地尔5ml/h持续泵入，并采取联合用药降压处理，保护肾脏功能，并按血压调整药物用量。 主要治疗药物： 1. 乌拉地尔100mg 5ml/h 泵入 2、缬沙坦氨氯地平片（Ⅰ） 医嘱 10.6 10.7 10.8 10.9 10.10 10.11 缬沙坦氨氯地平片 80mgbid → → → → → 美托洛尔缓释片 47.5mgqd → → → → → 氢氯噻嗪片 12.5mgqd → → → → 乌拉地尔缓释片 30mgbid → → 30mgtid → 维生素C片 0.1gqd → → 酮替芬片 1mgqn → → 还原型谷胱甘肽 2.4givqd 10.12 10.13 10.14 10.15 10.16 10.17 缬沙坦氨氯地平片 → → → → → → 美托洛尔缓释片 71.25mgqd → → → → → 氢氯噻嗪片 → → 乌拉地尔缓释片 → → → → → → 维生素C片 → → 酮替芬片 → → 还原型谷胱甘肽 → → → → → → 阿魏酸哌嗪片 100mgtid → → 10.17 10．18 10.19 10.20 缬沙坦氨氯地平片 → → → 美托洛尔缓释片 → → 47.5mgbid → 乌拉地尔缓释片 → → → → 还原型谷胱甘肽 → → → 硝苯地平控释片 30mgbid → 缬沙坦胶囊 80mgbid 碳酸氢钠片 1gtid 苯溴马隆片 50mgqd 阿魏酸哌嗪片 → →