放射诊疗许可申请表(填写方法和表格样式)可研报告.docVIP

申办《放射诊疗许可证》需要提交的材料 序号 申报资料名称 1 放射诊疗许可申请表 2 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件） 3 大型医用设备配置许可证复印件（仅限大型医用设备） 4 放射诊疗设备清单 5 放射防护与质控设备清单 6 放射诊疗工作人员一览表 7 放射诊疗工作人员的任职资格证书、医师执业证书（复印件） 8 《建设项目竣工卫生验收认可书》 9 专（兼）职的放射防护管理机构文件 10 安全管理制度 11 质量保证方案 12 放射事件应急处理预案 13 委托书 14 法人代表身份证（复印件） 15 受委托人表身份证（复印件） 所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章，按次序装订；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“与原件相同”并加盖单位公章。 （联系电话 放射诊疗许可申请表 申请项目 申请单位(盖章) 申请日期 中华人民共和国卫生部制 填 写 说 明 1、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号，英文使用12号），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致致。 2、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的的关规定。 3、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。 4、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 5、表中的“负责人”，法人单位是法人代表姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 6、凡文字后有“□”者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。 7、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（KV）、加速器线束能量等主要性能参数。 8、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 9、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 负责人 地 址 邮编 联系人 电话 传真 机构总人数 放射工作人员数 申 请 许 可 项 目 放射治疗□（请在所提供资料后的□内打√） 立体定向（γ刀、X刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子等重粒子治疗□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学□ PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ 骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR、DR影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 提交资料 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》 □ 放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 □ 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 □ 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 □ 射线装置 装置 名称 型号 生产 厂家 设备 编号 主要参数 所在 场所 非密封型放射性同位素 核素 名称 用途 物理 状态 最大年操作量(Bq) 最大日操作量(Bq) 操作 场所 工作场所 级别(个数) 甲级 □( ) 乙级 □( ) 丙级 □( ) 密封型 放射性 同位素 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所 含密封源装置 编号 装置 名称 型号 生产 厂家 放 射 源 所在 场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 卫 生 监 督 机 构 审 核 意 见 经办监督员： 年 月 日 经办科室领导： 年 月 日 卫生监督所领导： 审核机关(盖章) 年 月 日 卫 生 行 政 部 门 审 核 意 见 局领导： 卫生行政部门