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《食品经营许可证》延续申请表 许可证编号 经营场所 食品经营条件是否发生变化 □无变化 □有变化（填写具体变更项目并另附变化情况说明材料） 变更项目 □经营者名称 □社会信用代码（身份证号码） □法定代表人（负责人） □住所 □仓库地址　□主体业态 □经营项目 □布局流程 变更内容1 变更前： 变更后： 变更内容2 变更前： 变更后： 变更内容3 变更前： 变更后： 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 　　 年 月 日　　　 年 月 日 注：本表不够填写可另附有关材料。委托书 兹指定（委托）　　　　　　　（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理　　　　　　　　　　　　　　（名称） 的《食品经营许可证》延续申请相关手续。 委托事项及权限： 1、□同意　□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□同意 □不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□同意　□不同意修改有关表格的填写错误； 4、□同意　□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明）：　　　　　　　　　　　　　　 指定或者委托的期限：自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日 指定代表或委托代理人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 指定代表或委托代理人联系方式：固定电话　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　移动电话　　　　　　　　　　 指定（委托）人签字或加盖公章： 年　　月　　日 备注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。 2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。 《食品经营许可证》延续审核意见表 经营者名称 社会信用代码（身份证号码） 法定代表人（负责人） 住 所 经营场所 仓库地址 （如有） 主体业态 经营项目 是否举行 听证 □是 □否 听证举行 日期 听证结论 是否现场 核查 □是 □否 现场核查 日期 现场核查 负责人 核查结论 受理意见 受理人员签字：　　　　　　　　　 年　　月　　日 审查意见 审查人员签字：　　　　　　　　　 年　　月　　日 核准意见 审核人员签字： 年　　月　　日 审批人员签字： 年　　月　　日 日常监督管理机构 日常监督管理人员 备 注 注：本表内容可根据许可审批机关实际审批流程进行相应调整。核发《食品经营许可证》延续情况登记表 许可证号 许可证副本数量 打证人签字 打证日期 年 月 日 发证人签字 发证日期 年 月 日 领取许可证情况 本人领取了许可证正本1份，副本 份。 领取人签字（盖章）： 年 月 日 电话： 领取人身份证复印件粘贴处 许可证登记文件、证件归档情况 装订档案人 归档日期 年 月 日 备 注  176 1 176 5