肺部感染的护理可研报告.docVIP

护 理 病 历 题目： 肺部感染的护理 学生姓名 学生学号 指导老师 实习医院 一、病情介绍 姓名： 性别： 年龄：73岁 科室：呼吸一区 床号：17床 病案号： 211805 入院时间：2014年7月28日 出院时间：2014年8月04日 住院天数：8天 入院诊断:1、肺部感染 2、肺间质纤维化 现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽咳痰气促胸闷头晕症状，咳嗽咳痰3天，发热半天门诊拟“发热查因、咳嗽、咳痰”收住院治疗。入院查体：BP 107/73mmHg 心率：120次/分 体温：38oC 体重：44KG 诊断为1、肺部感染2、肺间质纤维化 体格检查：体温 38.4oC脉搏 120次/分 呼吸 24次/分 血压 107/73mmHg 发育正常，恶病质，自动体位，急性面容，表情忧虑，神志清，查体合作。 颈部：颈软，颈静脉无充盈怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。 胸部：胸部：胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无压痛。 肺部：呼吸急促，节律不规则，双侧语音震颤对称，双肺清音，双肺呼吸音增粗，可闻散在干湿性啰音。 心脏：心率120次/分，心律不齐，未闻及早搏，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。 治疗方案：完善三大常规、血沉、血气、ENP、生化、ECG、痰培养+药敏、等相关检查 予抗感染、解痰、平喘、化痰、营养支持等治疗。 护理方案：1、监测病人的体温变化，注意热型，发热的持续时间，身心反应。 2、协助病人有效咳嗽、排痰，告诉病人呼吸道道有痰时及时排出，及时清理呼吸道内的痰液。应用祛痰药：①可必特及氯化钠以雾化吸入稀释痰液，促进痰的排出； 3、指导患者服药的疗效、用法、疗程、副作用，防止自行停药或减退；根据病人的心肺功能及血压、中心静脉压监测结果等调整补液速度，准确记录输液的种类、数量、时间及滴数，详细记录24出入量。 4、指导患者相关的合理饮食 病情转归：患者精神好，无气促胸闷，步行出院。 广州市花都区人民医院 首次护理记录单（内科） 姓名： 性别： 女 年龄： 73岁 科室： 科 呼吸一区 床号： 017 住院号/ID号： 211805 资料来源：√患者 □家属 □朋友 □其他 联系电话 入院诊断：1、肺部感染2、肺间质纤维化3、胃肠功能紊乱 入院方式：□步行 □扶行 √轮椅 □平车 过敏史：√无 □有（过敏源：□食物，种类： □药物： □其他： □不明确 一、护理评估 意识状态：呼之 √能应 □不应； 对答 □切题 □不切题； 饮食： √自行进食 □协助进食 □经鼻胃管 □经鼻肠管 □胃肠造瘘管；咀嚼困难：√无 □有 口腔黏膜：√完整 □溃疡 □白斑 □红肿 □其他： ； 吞咽困难：√无 □有 睡眠：√正常 □难入睡 □易醒 □早醒 □多梦 □使用辅助药物： ：醒后疲劳感√无 □有 排尿：√未发现异常 □尿频 □尿急 □尿痛 □排尿困难 □血尿 □尿失禁 □尿潴留 □留置尿管 □其他： 排便：次数： 1 次/天（1次/ 天）；□便秘 □腹泻 □失禁 □造瘘 □其他： 四肢活动：√自如 □无力 □偏瘫;（□左上肢 □左下肢 □右上肢 □右下肢）□截瘫 □全瘫 自理能力：√完全自理 □完全不能自理 □部分自理： 皮肤状况：√完整 □苍白 □黄疸 □潮红 □发绀 □干燥 □出血点 □压疮 □破损 □水肿 详细描述： 语言沟通：最常用语言/语种 广州话 ，语言表达： √清楚 □含糊 □失语 生活习惯：吸烟： √无□有， 支/天； 嗜酒：√无 □有， 两/天 留置引流管：√无 □有，部位 ： , 类型 ： ，引流通畅：□是 □否