产超广谱β-内酰胺细菌感染防治专家共识.docVIP

产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家共识 产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家委员会 超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrum β-lactamase,ESBLs）是肠杆菌科细菌对β-内酰胺类抗菌药物产生耐药的主要机制之一，其预防与治疗已成为临床医生需要面对的重要问题［1］，但国内外缺少相关问题处理的指导性意见。《中华实验和临床感染病杂志（电子版）》编辑部和《医学参考报·感染病学频道》编辑部组织国内部分专家制定本《共识》，以对ESBLs相关问题的处理提供指导。 一、超广谱β-内酰胺酶及相关概念 1．β-内酰胺酶及分类：β-内酰胺酶是指细菌产生的能水解β-内酰胺类抗菌药物的灭活酶，是细菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药的主要机制。其分类见表1。 2．超广谱β-内酰胺酶：细菌在持续的各种β-内酰胺类抗菌药物的选择压力下，被诱导产生活跃的及不断变异的β-内酰胺酶，扩展了其耐受头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟等第 3代及第4代头孢菌素，以及氨曲南等单环β-内酰胺类抗菌药物的能力，这些新的β-内酰胺酶被称为ESBLs。ESBLs属于Ambler分类的Ａ类和Ｄ类酶，按Bush分类属2be。根据质粒所携带编码基因同源性的不同，ESBLs主要有TEM、SHV、CTXM、OXA型。还有一些少见的ESBLs型别，如PER、VEB、CMZ、TLA、SFO、GES等。引起临床感染的产β-内酰胺酶细菌依次为肺炎克雷伯菌、铜绿假单孢菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌等。 二、产ESBLs细菌感染的流行因素及发展趋势 自1982年在英格兰首先发现产ESBLs克雷伯菌后，产ESBLs细菌的流行在世界各地广泛报道。ESBLs主要存在于临床分离的革兰阴性杆菌，其中又多见于肠杆菌科细菌［2-4］。在肠杆菌科细菌中以大肠埃希菌和克雷伯菌最为常见，克雷伯菌包括肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌。其他常见产ESBLs细菌有产气肠杆菌、变形杆菌、沙门属菌、阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等。 各个国家和地区产ESBLs细菌的发生率明显不同。日本、荷兰等国家产ESBLs细菌的发生率很低，而法国、印度等国家产ESBLs细菌的发生率很高，可有高达50％以上的克雷伯菌属的细菌产生ESBLs，而且具有较严重的耐药性。我国大陆不同研究者报告的产ESBLs细菌发生率各有不同，大肠埃希菌发生率大约在40％，肺炎克雷伯菌发生率更低一些。 产ESBLs细菌主要在医院内引起感染和流行，其中60％发生在大型医院，特别是教学医院［5-7］。产ESBLs细菌不仅引起院内暴发流行，还可以向院外传播，使流行范围扩大。研究显示，重症监护病房、住院日延长（≥7ｄ）、机械通气、导尿管和动脉导管的留置、严重疾病状态（如器官移植）、不适当联合使用抗菌药物或三代头孢菌素、年龄≥60岁等都是导致产ESBLs细菌感染的危险因素。 表1　β-内酰胺酶的功能分类和分子分类 Bush分类 Ambler分类 β-内酰胺酶特性 1 C AmpC酶 革兰阴性杆菌产生，能水解三代头孢菌素，不被克拉维酸抑制。对碳青霉烯类以外的所有β-内酰胺类抗菌药物耐药 2 A、D 大多数酶可以被克拉维酸所抑制 2a A 青霉素酶 包括葡萄球菌和肠球菌产生的青霉素酶，引起细菌对青霉素类高度耐药 2b A 广谱β-内酰胺酶 主要由革兰阴性菌产生，包括TEM-1、SHV-1等 2be A 超广谱β-内酰胺本科（ESBLs） 引起细菌对氧亚胺基头孢菌素和单环β-内酰胺类抗菌药物耐药 2br A 耐酶抑制剂的β-内酰胺酶、除一个是SHV衍生酶之外，其余均为TEM型衍生酶（IRT） 2c A 羧苄西林水解酶 2d D 邻氯西林（苯唑西林）水解酶 不易被克拉维酸所抑制 2e A 头孢菌素酶 可以被克拉维酸抑制 2f A 可以水解碳青霉烯类的丝氨酸酶、可以被克拉维酸所抑制 3 3a 3b 3c B 金属酶或碳青霉烯酶 金属酶，引起细菌对碳青霉烯类和其他所有β-内酰胺类抗菌药物耐药、不能被克拉维酸所抑制 4 染色体介导的耐抑制剂的青霉素酶 产ESBLs细菌可以发生垂直传播（克隆传播），也可以通过质粒或转座子将产酶基因水平传播给敏感的非产酶细菌，引起更多的细菌产生ESBLs，从而引起院内感染的暴发流行。 不同型别产ESBLs细菌在全球流行情况差异很大［8-10］。SHA-2和SHV-5呈世界流行；TEM-3在欧洲多见；在美国主要是TEM-10、TEM-12、TEM-26；CTX-M型ESBLs主要分布于东欧、南美和日本以及远东地区；北美、亚洲和欧洲仍以TEM型和SHV型产ESBLs细菌最为多见。总体上CTX-M型呈逐渐增多趋势，墨西哥，新加坡、泰国、韩国等国家的报道增加。目前我国发现的产ESBLs