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异常反应诊断书的格式
预防接种异常反应调查诊断书（存根）
一、一般情况:
姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日
家庭住址： 监护人姓名： ⑴母亲 ⑵父亲 ⑶其他人（注明） 监护人居民身份证号： 联系电话： 二、接种情况：
接种疫苗品名： 疫苗种类：第一类／第二类
生产单位： 批号： 进货渠道： 供货单位资质：有／无
接种单位名称： 接种单位资质：有／无 接种人员资质：有／无
接种日期： 年 月 日 接种部位： 出现疑似预防接种异常反应症状：
三、调查情况：
四、诊断结论：
五、诊断依据：
六、处理意见：
七、诊断专家组成员签名： 预防接种异常反应调查诊断专家组（盖章） 年 月 日
预防接种异常反应调查诊断书
一、一般情况:
姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日
家庭住址： 监护人姓名： ⑴母亲 ⑵父亲 ⑶其他人（注明） 监护人居民身份证号： 联系电话： 二、接种情况：
接种疫苗品名： 疫苗种类：第一类／第二类
生产单位： 批号： 进货渠道： 供货单位资质：有／无
接种单位名称： 接种单位资质：有／无 接种人员资质：有／无
接种日期： 年 月 日 接种部位： 出现疑似预防接种异常反应症状：
三、调查情况：
四、诊断结论：
五、诊断依据：
六、处理意见： 预防接种异常反应调查诊断专家组（盖章） 年 月 日
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