抗血小板致消化道损伤的防治.ppt

1．规范抗血小板治疗的适应证： 抗血小板药物在减少血栓事件的同时发生出血不良反应难以完全避免，故只有获益大于出血风险时才推荐使用。 目前，国内外指南一致建议应该根据患者的心血管病危险分层，选择中高危患者给予阿司匹林。 在心血管病二级预防中，应合理控制抗血栓药物联合应用的时间以降低出血风险，尽量减少抗血栓药物的长期联合应用，包括不同抗血小板药物以及抗血小板与抗凝药物的联合。 2．识别消化道损伤的高危人群： 高龄也是消化道损伤的独立危险因素。对于65岁以上的老年人，尤其在应用双联抗血小板治疗时，建议长期使用阿司匹林的剂量不要超过100 mg／d。 3．合理联合应用抗血栓药物： 阿司匹林与其他抗血小板或抗凝药物联合应用明显增加严重出血发生的危险，主要以消化道出血为主。 长期联合应用口服抗凝药物华法林及抗血小板药物时，应将药物剂量调整至最低有效剂量，即阿司匹林为75—100mg／d，氯吡格雷为75 mg／d，华法林剂量将国际标准化比值(INR)目标值定在 2．0～2．5，但对于机械瓣膜置换术后的患者可能需要更高强度的抗凝治疗。 4．筛查与根除Hp：对于长期服用小剂量阿司匹林的患者，Hp感染是消化道出血的独立危险因素，根除Hp可降低溃疡和出血的复发。 5．应用H2受体拮抗剂(H2RA)预防消化道损伤：H2RA预防抗血小板药物相关消化道损伤的研究表明，对服用阿司匹林(75～325 mg／d)的患者，法莫替丁可预防胃十二指肠溃疡和糜烂性食管炎的发生。 6．应用PPI预防消化道损伤：PPI是预防抗血小板药物相关消化道损伤的首选药物。建议根据患者具体情况，决定PPI联合应用的时间，高危患者可在抗血小板药物治疗的前6个月联合使用PPI，6个月后改为H2RA或间断服用PPI。 2．关于替代治疗：对于溃疡出血复发危险较高的患者，不建议用氯吡格雷替代阿司匹林，而应该给予阿司匹林和PPI联合治疗。目前没有证据显示其他抗血小板药物能够安全、有效替代阿司匹林，尤其是作为心血管病一级预防。 3．消化道损伤的治疗：应选择PPI、H2RA和黏膜保护剂，其中PPI是预防和治疗阿司匹林相关消化道损伤的首选药物。 4．Hp根除治疗：所有需长期服用抗血小板药物的患者建议检测并根除Hp。目前推荐PPI、克拉霉素、阿莫西林加铋剂的四联疗法，疗程10—14 d。其他可选方案包括三联疗法、序贯疗法及个体化治疗等。 抗血小板药物消化道损伤的预防与治疗 大量临床研究已证实抗血小板治疗对血栓栓塞性疾病一级和二级预防的益处。 目前小剂量阿司匹林(75～150 mg／d)广泛用于冠心病、脑血管疾病和外周动脉疾病的治疗，尤其对急性冠状动脉综合征(ACS)和植入药物洗脱支架(DES)的患者，双联抗血小板治疗[阿司匹林联合二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂(如氯吡格雷)]更为重要。 抗血小板药物是一柄“双刃剑”； 阿司匹林通过抑制环氧化酶，一方面抑制血小板活化和血栓形成，另一方面损伤消化道黏膜，导致溃疡形成和出血，严重时可致患者死亡； 其他抗血小板药物如氯吡格雷也能加重消化道损伤，联合用药时损伤更为严重。 抗血栓药物广泛应用于心脑血管疾病防治，即使小剂量阿司匹林也可能增加消化道损伤危险； 研究显示：二磷酸腺苷受体拮抗剂（氯吡格雷）与阿司匹林（100mg）导致消化道出血的危险相似，相对危险分别为2.7和2.8。 氯吡格雷与阿司匹林联合使用时，消化道出血的发生率明显高于单用一种抗血小板药物。 阿司匹林致消化道损伤的机制 1．局部作用：阿司匹林对消化道黏膜有直接刺激作用，可直接作用于胃黏膜的磷脂层，破坏胃黏膜的疏水保护屏障；在胃内崩解使白三烯等细胞毒性物质释放增多，进而刺激并损伤胃黏膜；也可损伤肠黏膜屏障。 2．全身作用：阿司匹林可使环氧化酶(COX)活性中心的丝氨酸乙酰化，抑制胃黏膜的COX-1和COX-2活性，导致前列腺素(PG)生成减少。PG主要调控胃肠道血流和黏膜的功能。PG生成减少是阿司匹林引起胃肠道黏膜损伤的主要原因。 氯吡格雷致消化道损伤的机制 ADP受体拮抗剂 该类药物通过阻断血小板膜上的ADP受体发挥抗血小板作用。与阿司匹林不同，ADP受体拮抗剂并不直接损伤消化道黏膜，但可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合。 ADP受体拮抗剂可加重已存在的胃肠道黏膜损伤，包括阿司匹林、NSAIDs以及幽门螺杆菌(Hp)感染导致的消化道损伤。 本节要点：阿司匹林导致消化道损伤的机制包括局部作用和全身作用，而ADP受体拮抗剂可阻碍已受损消化道黏膜的愈合。 抗血小板药物所致消化道损伤的临床表现 阿司匹林的不良反应以消化系统为主，其中以上消化道损伤更常见。近年发现，接受双联抗血小板治疗并且多数联合应用