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（范本）作业人员危害告知切结书 承包商： 承揽项目： 作业地点： 施工期间： 年 月 日 ~ 年 月 日 承包商工头/督导主管： 一、基本遵守事项 1. 立书人切结个人身体、精神等健康状况可以入厂工作。 2. 立书人已明知雇主(承揽商)有为自己投保社会保险及本工程相应的责任险。如雇主未投保 者将以书面主动告知 贵公司安卫人员，否则法律责任由立书人自行承担，与 贵公司无涉。 3. 进入工厂 (场)区应配戴安全帽及扣好帽带，并配挂识别证，并已了解厂区作业和危险区域。 4. 高架(空)作业应系上合格安全带，严禁于架上放置料件及拆除安全措施(长条型防坠网、中栏杆) 。 5. 临时用电应挂名牌，电线一律高架，尤其地坪潮湿区域，电源限接二次，并需使用合格标准插头及电缆线(不可破皮)。 6. 工厂(场)区内安全卫生措施严禁拆除，并宣导随手做好安全卫生之观念及态度。 7. 各项工程施工时，需有工作场所负责人、安卫人员或该项工程作业主管，专人在现场指导、管理及注意安全卫生，避免不安全之行为发生。 8. 电焊作业须有防止电击装置方可作业。 9. 作业人员应集合入厂、清点人数，作业完毕后仍应清点人数到齐后，才能出厂。 10.本规定如有未尽事宜之处，悉依《职业安全卫生法》办理。 二、作业项目（作业前，务必仔细评估） □ 1. 高架、高空作业 □ 2. 局限空间作业 □ 3. 动火切割作业 □ 4. 施工架、施工构台作业 □ 5. 钢筋组配作业 □ 6. 钢构组配作业 □ 7. 电焊作业 □ 8. 隧道、坑道作业 □ 9. 露天开挖作业 □ 10. 起重吊挂作业 □ 11. 电路铺设维修作业 □ 12. 油漆粉刷作业 □ 13. 基椿作业 □ 14. 挡土支撑作业 □ 15. 范本支撑作业 □ 16. 混凝土浇置作业 □ 17. 室内装修作业 □ 18. 游离辐射作业 □ 19. 异常气压作业 □ 20. 危险机械 □ 21. 其它 三、可能之危害 □ 1. 坠落、滚落 □ 2. 感电 □ 3. 崩(倒)塌 □ 4. 物料掉落 □ 5. 跌倒 □ 6. 冲撞、被撞 □ 7. 夹、卷、切、割、 擦伤 □ 8. 火灾 □ 9. 爆炸 □ 10. 缺氧 □ 11. 交通事故 □ 12. 中毒 □ 13. 溺水 □ 14. 物体破裂 □ 15. 粉尘 □ 16. 踩踏 □ 17. 异常气压 □ 18. 与高低温之接触 □ 19. 与有害物之接触 □ 20. 辐射曝露及污染 □ 21. 其他 四、【危害防止措施】--立书人及承揽商于作业前务必完成下列危害防止措施, 合法安全作业。 (一) 坠落、滚落 1. 从事高架(空)作业时，应于高处悬挂作业安全管理规定。 ? 2. 二公尺以上地面或墙面开口部份应设置护栏或护盖；施工构台、工作台四周应设置护栏；楼梯、阶梯侧边应使用有设置扶手等防护措施。 ? 3. 立书人于未设置工作平台、护栏等处从事高架(空)作业时，应严格监督佩带标准合格之安全带，必要时，其下方并设置安全网。 ? 4. 立书人有下列情事之一者，不得从事高架(空)作业。 a.酒醉或有酒醉之虞者。 b.身体虚弱，经医生诊断认为身体状况不良者。 c.情绪不稳定，有安全顾虑者。 d.自觉不适从事该项工作者。 e.其它经主管人员认定者。 (二) 感电 ? 1. 使用之电动机具设备、电线等，于使用前应详加检查，不合格者不得使用