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芜湖市知名商标认定申请表 申 请 认 定 商 标： 申 请 人 （加盖公章）： 申 请 日 期： 芜湖市工商行政管理局制 商 标 注 册 人 （营业执照复印件见 页） 企 业 类 别 法 定 代表人 地 址 邮政编码 联 系 人 电 话 申请商标名称： 核定使用商品： 申请理由（申请认定商标受到损害的情况以及所采取的措施）： 企 业 简 况 （设立时间、发展历史、经营范围、注册资金、资产总额、产品执行质量标志、企业经营状况等） 实际使用该商标的标识 （标识难以附送的可用照片代替） 使用该商标的商品近三年来的主要经济指标 （不包括本企业所生产其他商标的产品经济指标） 2013 年 年产量 年销量 销售区域 销售额（万元） 纳税额（万元） 净利润（万元） 市场占有率 创汇额 2014 年 年产量 年销量 销售区域 销售额（万元） 纳税额（万元） 净利润（万元） 市场占有率 创汇额 使用该商标的商品近三年来的主要经济指标 （不包括本企业所生产其他商标的产品经济指标） 2015 年 年产量 年销量 销售区域 销售额（万元） 纳税额（万元） 净利润（万元） 市场占有率 创汇额 （证明材料见 页） 该商标在中国及外国（地区）的注册情况 国 别 申请日期 注册日期 注册类别 注册号 该商标近三年的广告发布情况 （不包括本企业所生产其他商标的产品广告发布情况） 时间 发布媒体类型 覆盖范围 广告投入（万元） 2013年 小计（万元） 2014年 小计（万元） 2015年 小计（万元） 合计（万元） （证明材料见 页） 该商标最早使用及连续使用的时间 （证明材料见 页） 该商标知名的其他证明文件 （证明材料见 页） 县、区、开发区 市场监督管理局初审 意见 （签章） 年 月 日 市工 商局 审核 意见 （签章） 年 月 日 5