09第九章直肠脱垂.docVIP

直 肠 脱 垂 一、概念 直肠脱垂(prolapse of roctum)，是指肛管、直肠粘膜、直肠全层和部分乙状结肠向下移位而脱垂于肛门外的一种疾病。只有粘膜脱出称不完全脱垂；直肠全层脱出称完全脱垂。如脱出部分在肛管直肠内称为脱垂或内套叠；脱出肛门外称外脱垂。本病亦多见于妇女，女性的发病率是男性的6～10倍，60～70岁是发病的高峰。在祖国医学中，属于盘肠痔、重叠痔、脱肛、脱肛痔、截肠等范畴。 二、病因 现代医学认为直肠脱垂的病因与解剖、慢性消耗疾病、手术损伤等因素有关，病理过程一般是由以下因素导致盆底组织失去对直肠的支持固定作用，以致直肠粘膜层松弛，容易与肌层分离，进而形成直肠滑动疝及肠套叠，最终直肠全层脱垂而发病。 ①滑动疝学说：1912年Moschcowitz提出直肠脱垂是直肠与子宫(男性为膀胱)之间盆腔陷凹腹膜的滑动性疝。在腹腔内脏的压迫下（腹内压增加），而直肠前壁不能承受这一压力，盆腔陷凹的腹膜皱襞逐渐下垂，将覆盖于腹膜部分之直肠前壁压于直肠壶腹内，形成套叠，这种脱出主要是直肠前壁，能形成严重的直肠脱垂。 ②肠套叠学说肠套叠学说：1968年Broden及Snellman认为直肠脱垂非滑动性疝，而是乙状结肠、直肠套叠。他们证实直肠套叠开始于乙状结肠、盲肠交界处，套叠后，乙状结肠、直肠的附着点(固定点)将下拉，由于反复向下拉，直肠逐渐拉向远端，当肠套叠向下进行到达两侧神经血管柄部位时(直肠侧韧带处)，此处因有较强的筋膜附着，套叠通过较为困难，需要一定时间，而反复的腹内压增加，以及排便时用力，直肠和乙状结肠交界处的固定点受到损伤而造成侧韧带变弱，套叠即可通过此处，直到脱出肛门外，形成直肠前壁和后壁长度相等，肠腔位于中央的直肠脱垂。 ③直肠周围起支持、固定、上提直肠作用的肌群，如提肛肌、直肠纵肌、联合纵肌，及直肠侧韧带、盆底筋膜等发育不良或衰退，失去支持固定作用，而致直肠脱垂。 ④腰骶神经损伤，肛门肌肉运动共济失调，肛门括约肌松弛无力，肛管直肠环断裂，组织缺损，神经营养障碍，使肛门神经失调，肛门括约肌松弛，无力支持而脱出。 ⑤盆腔组织和肛管松弛无力学说：由于骨盆底肌群和肛管松弛，失去支持固定直肠作用，当脂压增加时易发生移位而脱出肛外。 ⑥小儿骶尾弯曲度较正常浅，直肠呈垂直状，当腹内压增高时直肠失去骶骨的支持，易于脱垂。某些成年人直肠前陷凹处腹膜较正常低，当腹内压增高时，肠襻直接压在直肠前壁将其向下推，易导致直肠脱垂。 ⑦因长期便秘、腹泻、前列腺肥大、排尿困难、慢性咳嗽等，使腹压持续升高，使肛尾缝过度伸展而松弛，导致提肛肌板下垂，裂隙韧带拉长，直肠颈拉开而发生直肠脱垂。 ⑧年老体弱以及妇女多次分娩，肌肉张力减迟，骨盆肌松弛无力，而致直肠周围组织失去支持，不能固定直肠于正常位置发生直肠脱垂。 ⑨原本患有三期内痔、直肠息肉、肿痛等长期脱出等疾病，牵拉直肠粘膜向下移位或直肠粘膜下层组织疏松，粘膜层与肌层失去粘连固定作用，形成粘膜下移而脱出。 三、解剖特征和病理改变 直肠脱垂典型的解剖特征和病理改变应包括:(1)直肠自身套叠;(2)深Douglas沟或深陷凹;(3)直肠与骶骨岬不固定;(4)直肠和乙状结肠冗长;(5)盆底和肛门括约肌薄弱，直肠周围支持组织松弛，提肛肌分离等;(6)可能存在的直肠膨出和其他异常。理想的手术方法应尽可能改正这些异常。 中医学认为，脱肛多因小儿气血未旺，老年气血两亏，或由劳倦、房室过度，久病体弱，以致气血不足，中气下陷，不能收摄而形成；也有因气热、血热，或因气血两虚兼湿热而脱出。气血亏损，湿热下注．不能收摄；气虚下陷，中气不足，失固而脱，不能升提，肺肾两虚，寒热洞泄，不能固摄，为本病根本原因。 直肠脱垂的分类与诊断标准 直肠脱垂的分类方法颇多，迄今尚未统一。国内外对直肠脱垂有多种分类，有分为不完全性和完全性直肠脱垂，显性和隐性直肠脱垂，直肠粘膜和直肠全层脱垂。 国家中医药管理局在1994年制定了全国统一的直肠脱垂诊断标准。分不完全性脱垂，完全性脱垂，重度脱垂3种：①不完全直肠脱垂：也称为Ⅰ度直肠脱垂，多见于排便或努挣时，直肠粘膜脱出，色淡红，长度小于3～5cm，质软，不出血，便后能自行回纳，肛门功能良好者；②完全性直肠脱垂：也称为Ⅱ度直肠脱垂，排便或腹压增加时，直肠全层脱出，色红，长度在5～10cm，圆锥形，质软，表面为环状有层次的粘膜皱襞，便后需手法复位，肛门括约功能可下降。③重度直肠脱垂：也称为Ⅲ度直肠脱垂，排便或腹压增加时，直肠全层或部分乙状结肠脱出，长度大于10cm，圆柱形，表面有较浅的环状皱襞，触之很厚，需手法复位，肛门松驰，括约肌功能明显下降。 四、临床表现 本病的临床症状及特点非常明显，但脱垂需至一定程度患者自身才会查觉。主要的症状为肿物自肛门脱出。初发时肿物较小，排便时脱出，便后自