TIA(短暂性脑缺血发作)病历.docVIP

姓名 ××× 籍贯 福建 省 福州 县（市） 性别 男性 住址 福建协和医院宿舍 年龄 50岁 工作单位 医院 婚姻 已婚 入院日期 2011 年 11月 21日 09:00 时 民族 汉族 病史采集日期 2011 年 11 月 21 日 09:35 时 职业 工人 病史陈述者 本人 可靠程度：可靠 过敏史 未发现 记录日期 2011 年 21 月 00 日 09:30 时 主 诉：反复发作性头晕10年再发半年今晨加重 现病史：入院前6个月无明显诱因出现反复头晕，清晨时明显，有晕沉感，四肢乏力，意识清楚，无视力模糊。2至3天发作一次，每次持续10至20分钟，后逐渐好转或缓解，呈间歇性发作。今晨，头晕加剧，晕沉感加重，眼前发黑，无恶心、呕吐、无耳鸣、视物旋转，无抽搐。2年前在省立医院进行治疗，每天按时吃“敏使朗”后相对缓解头晕现象。自发病以来，病人精神状态良好，睡眠情况正常，食欲正常，排便排尿正常。体重没有明显增加，无体温升高，无盗汗，无贫血，无听力障碍。门诊拟“短暂性脑缺血”入院。 既往史： 既往有高血压病史15年，用“开博通”治疗缓解使之收缩压维持在138 mmHg。于第五第六颈椎处有轻度颈椎骨质增生5年。10年前检查脑部CT诊断为脑动脉硬化，无治疗。外院诊断有慢性支气管炎，肺气肿病，平日常咳嗽及咳痰持续10余年。痰粘稠，呈白色。多发于春秋季。平均一年2至3次。发作时采取“青霉素”点滴治疗。无呼吸困难，无咳血，感冒时加重。无 “冠心病、糖尿病”病史。无“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。无药物及食物过敏史。无手术、外伤史。无输血史。预防接种史不详。 系统回顾 呼吸系统：有慢性咳嗽，无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。 循环系统：无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥，无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史，有高血压病史。 消化系统：无食欲改变、反酸、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘、呕血及黑便、血便史，无发热与皮肤巩膜黄染，体力、体重的改变，无口腔疾病。 泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛及浮肿史，无洗肉水样或酱油色尿，无颜面、下肢水肿，无尿潴留及尿失禁，无腹痛,无放射痛,无咽炎、高血压、水肿。 血液系统： 无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄 体格检查 体温36.5℃ 脉搏80次/分 呼吸20次/分 血压140/90mmHg 心率80次/分 一般状况：发育正常，营养中等，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。 皮肤粘膜：全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。 淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颈前、颈后、锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。 头部及器官： 头颅：头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。头发浓密，色泽好，分布正常。 眼：双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。视神经乳头水肿。 耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。 口腔：口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。 颈部：颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。 胸部：胸廓对称，无皮下气肿及胸壁静脉曲张，胸骨无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。 肺脏： 视：桶状胸，呼吸运动减弱。肋间隙增宽。 触：双侧肺呼吸动度相等，语颤减弱或消失，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 扣：双肺叩诊呈过清音，肺下界下移，心浊音界缩小，或扣不出。 听：呼吸音减弱，肺底部可听到湿音(cm) 肋间 左