中国临床营养示范基地申报表.docVIP

中国临床营养示范基地 申 报 表 基地主管单位：中国医师协会 表1. 申报表 医院名称 申报类别 医院地址 邮政编码 联系人 联系电话 电子邮箱 1.医院资质：（在符合的项目方框内划“√”） 医院类型 综合医院 专科医院 教学医院 其他： 医院级别 三级 二级 一级 其他： 医院性质 公立医院 民营医院 私立医院 其他： 经营方式 营利 非营利 其他： 2.教学条件： 年门诊量： 万人次 年出院病人数： 万人次 编制总床位数： 张 医院科室设置名称： 床位数（张） 医院科室设置名称： 床位数（张） 教学面积（含教室、示教室、教学诊室）： 平方米 图书馆藏书种类： 种 藏书数量： 册 有无网络教学条件： 有 无 表2. 申报培训基地自评报告 根据《中国临床营养师培训示范基地实施细则》，建议从以下几个方面说明：（1）达到《细则》中A、B、c哪个类别的标准，其主要依据是什么？（2）能否妥善解决培训场地及住宿等问题？（3）能否解决临床营养医/技/护师培训过程中的人事管理问题等？（4）如需要联合其他医院申报，请说明理由。（5）需要说明的其他内容。 培训示范基地负责人签字： 年 月 日 表3.所在医院意见 培训示范基地所在医院意见： 院长签字并盖章： 年 月 日 联系人：陈晶晶 电话：1座机电话号码05 座机电话号码 传真：座机电话号码 邮箱：lcyypx@126.com - 14 - - 3 - - 1 -