张斌肿瘤内科讲解.ppt

肠内营养支持的优点 ①可改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，维持肠道机械屏障，化学屏障，生物屏障。免疫屏障功能。防止细菌移位的发生； ②肠内营养物质经门静脉系统吸收输送至肝内。使代谢更加符合生理，有利于肝脏的蛋白质合成和代谢调节； ③可刺激消化液和胃肠激素的分泌。促进胃肠蠕动，减少术后相关并发症的发生； ④能改善患者免疫状况，尤其是应用免疫增强型的EN制剂； ⑤监测相对简单。并发症少，费用低。 营养支持途径的选择原则 ①肠外营养(PN)与肠内营养(EN)两者之间优先选择EN； ② 经周围静脉营养(PPN)与经中心静脉营养CPN)之间应优先选择PPN； ③EN不能满足患者营养需要时可用PN补充 ④营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用CPN： ⑤需较长时间营养支持者应选用EN． 代谢支持 1987年，Cerra¨首先提出。 代谢支持目的是保护各种代谢途径，避免因不适当的营养供给而加重人体器官结构和功能的损害。保持“正氮平衡”。 代谢调理 1988年Shaw等提出 希望采用抑制分解激素分泌或促进蛋白质合成的方法，降低应激状态时的分解代谢，减少蛋白质的消耗。另外．危重患者在营养支持时添加一些能促进蛋白质合成、具有免疫调节作用的特殊营养物质，将有利于调节机体的代谢和免疫功能。比如，谷氨酰胺、精氨酸、x2脂肪酸、核苷酸、膳食纤维等，这些营养物质可上调免疫系统减少感染的发生。为肠黏膜提供营养底物．改善肠血流供应预防或减轻肠屏障损害。。 通过调理代谢和调节免疫功能，从结构支持转为功能支持。。 展望与研究目标 1、基础研究方面 由于机体和细胞的代谢极其复杂，如何继续增加细胞、分子水平的研究深度，探索疾病状态下营养物质的代谢变化如细胞因子的产生，受体、载体的功能、细胞内蛋白质信号转导的改变以及特殊营养底物的作用机理等将成为今后基础理论研究的重点。 随着生命科学进入后基因组时代，外科营养代谢与支持研究由传统内容和方法扩大至营养基因组学和营养蛋白质组学。代谢组学技术既为外科营养学建立了新的知识基础、研究工具和科学观念，也使营养代谢与支持研究面临新的挑战。 2、临床工作方面 首先，努力使临床各专科、各层次的医师都懂得临床营养支持 最基础的理论知识，避免营养治疗“被忽视”和“被扩大”的不良倾向。 其次，大力开展高质量RCT研究，并以循证医学(EBM)的原则为导向，提高国内临床营养研究与实践水平。 第三，一些处于特殊状态如严重感染、创伤、急性重症胰腺炎等高分解代谢状态患者的营养支持如何实施，营养支持效果差、并发症多的问题如何解决，还有待专门研究； 此外，国内外科营养学界应更重视医院内专职营养队伍的建设和家庭营养支持(HNS)的推广和应用。 肠内营养制剂可以分为四大类（氨基酸型、短肽型、整蛋白型和疾病特异型），纽迪希亚公司拥有完整的肠内营养产品线。 * 延长平均住院时间 平均住院天数（天） 摘自Ottery13 可达5.8天 可达13.4天 肿瘤相关的营养不良…营养不良的后果 * 平均住院费用（$） $28,631 $45,762 摘自 Braunschweig 等14 肿瘤相关的营养不良…营养不良的后果 显著增加医疗费用 * 对患者和医院的益处 改善肿瘤患者营养状态 增强机体免疫力，减少并发症 提高患者对手术及放化疗的耐受力，减少化疗引起的胃肠道毒副作用 使肿瘤细胞生长周期趋于同步，提高化疗的敏感性 改善生活质量 缩短住院时间，节省医疗费用 * 肿瘤和营养 肿瘤患者容易发生营养不良，从而导致对肿瘤治疗的敏感性 和耐受性减低，影响肿瘤治疗的效果，进而降低生活质量， 甚至导致早期死亡 肿瘤患者营养不良的发生率高达65％ 常见的营养不良症状表现为以肌肉萎缩和体重丢失为主的恶 液质 约有22％的肿瘤患者直接死于营养不良 * * * 指南推荐：放化疗期间应给予适当的营养支持 临床诊疗指南?肠外肠内营养学分册 肿瘤患者推荐意见 “不推荐在化疗期间常规给予营养支持，但对于已存在营养不良（营养不足）或营养风险的患者应给予适当的营养支持。” 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册（2008版），2008：91-96.. * 推荐意见（A类） 恶性肿瘤有恶液质的患者，给予孕激素可能改善食欲并提高生活质量 对头颈部癌或食管癌患者，在放化疗期间，应给予详细的饮食咨询和口服营养，以增加摄入 * 推荐意见（D类） 至今尚无证据表明营养支持对恶性肿瘤生长有何影响，因此肿瘤不影响患者接受肠外肠内营养 患者放疗期间不推荐常规使用肠内营养 终末期患者可提供肠内营养，减少体重丢失 * 肠内营养的实际应用 * 鼻胃管饲 否 鼻肠管饲 是 高度肺吸入风险 鼻胃(肠)管饲 否 胃造口术