由一例病案引发的诸多思考讲解.doc

由一例荨麻疹病案引发的诸多思考 肖某，女，10岁 连续3天面部及上肢起红疹，西药予开瑞坦治疗，药后红疹能消退，但傍晚又发起来，诉瘙痒难受，寻求中医诊治。舌象如下： 余症未问及，未予脉诊。 治疗：处以桂枝麻黄各半汤3剂，后汗出、痒减、疹退未发。 思考： 1.问曰：观舌象，舌质红降起刺，似是血热、积热内盛，为何用辛温发汗剂而愈？ 答曰：舌质红降起刺，有积热内郁不假，然此为患者长期积热的体质状态，与该小孩饮食不节有关。观如今诸多小孩，过食高粱厚味、糖果巧克力、冷饮等物，导致这种积热内蕴舌象。再细观此舌象，虽舌质红降，然舌面反光，舌面尚润有水分，此为津液未伤；舌周（舌边最外围）似被蚕食而无舌苔（气）分布，此为肌表郁闭、气不外达之象也，寒闭初起多见此舌象。 综观舌象，实为寒闭化热，由寒转热、寒闭未解，此可辛温发汗也。若医者察之不细，见舌质红降，疹发色红，而误作温病，以凉血清透之法，结果不得而知。若真为温病，当不可辛温发之，王孟英云：温证不可妄表，妄表不成死后，也必不易愈也。 观乎舌象，舌质色泽多为长期体质所成，不易变化，与当前发病无直接关系；舌苔色泽及舌面津液盛衰则与当下发病密切相关，随证而变，不可不察，不可不知。 伤寒乎？温病乎？寒温之间，如何把握？唯用心精微者也。 2.伤寒与温病的思考 《素问.阴阳应象大论》：“冬伤于寒者，春必温病”，内经时期即有“由寒转温”证；《伤寒论》第6条：太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病，若发汗已，身灼热者，名为风温。仲景时期有温病而误用辛温发汗，而转为风温。寒温之间有明显界限乎？由伤寒转为温病，何以知之？如何治之？里热已现，而表闭仍在，又该如何立法？仲景有大青龙汤、桂枝二越婢一汤。哪些人容易由伤寒转为温病？ 仲景时代一定存在有温病的治法，只是这些方法比较简单或被后世遗失了而已。后世温病学的兴起，创立温病各种治法，这是对《伤寒论》的进一步补充与发展，而非反对仲景。观乎温病开创者，无一不对《伤寒论》有精到的研究，无一不对经方有熟练的把握，叶天士《临证指南医案》即用到经方77首，还有许多方子是由经方化裁而成。 宋代经方大家许叔微言：读仲景书而不能博通诸医书，以发明其隐奥，专守一书，吾未见其能也。这是我们学习《伤寒论》应该秉持的正确态度。 3. 问曰：寒闭化热如何得之？何以治之？ 答曰：《灵枢.水热穴论》有言，人伤于寒而传为热，何也？岐伯曰：夫寒盛生热也；《伤寒论》52条：脉浮数者，可发汗，宜麻黄汤。（此浮数脉即为寒闭化热）。王好古又云：寒气外凝，阳气内郁，腠理坚致，玄府闭封，则气不通，湿气内结，中外相搏，寒盛热生，故人伤於寒转为热也，汗之则愈，则外凝内郁之理可知，斯乃杂病数日者也。今风寒之客于人也，使人毫毛郁，皮肤闭而为热，当是之时可汗而发也。 4. 问曰：汗而发之，为何以桂枝麻黄各半汤主之？ 答曰：太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发......面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。 5. 问曰：以桂枝麻黄各半汤发其汗而痒减疹消，已彻底治愈乎？ 答曰：经云：诸证当先解表。表寒郁闭不解，或治疗不当，恐变证蜂起，故先以桂枝麻黄各半汤发其汗而开表闭。然而辛温发汗需把握时机，表闭未及化热伤津，可暂予辛温发之；若已化热伤津，舌象见少津少苔或苔黄而燥，表闭仍在者，仍当解表，以辛凉佐以辛温，清透发散。 表寒郁闭虽解，然其素体积热仍在。佛语有云：因缘相合而为果。因者，外因也，诱因也，如此病之感寒表闭；缘者，内因也，根源也，如该患病小孩素为积热体质。积热之本不除，下次感寒仍会发作，抑或在其它诱因下变为它证。故针对素体积热的后续治疗不可少。舌质红绛起刺，似为胃肠积热已深伏血分，当入血分透邪，透之，散之，托之，提之，风药的灵活配伍是为治法。 中医治病，如行兵打仗，观敌之强弱，邪之所在，顺势而为，有轻重缓解、标本先后，当分步骤而治，切不可一蹴而就。临床上，寒热虚实夹杂证居多，分清标本缓解，治疗有先后之别，此点尤为重要。 6. 关于顺势、得机、合度 顺势者，包含两层意思：一者，因体质禀赋各异，人之正气有强有弱，生病后气机的整体势态有开阖之别。若正气充足（中下焦能量足），整体之势态为开，虽为寒闭，高热、咽痛、无汗，尽可汗而发之；若正气不足（中焦能量偏弱），整体势态或开或阖，虽同感外邪，而祛邪无力，常迁延难愈，此非单纯外感，源于营卫之气不足，中焦虚弱，需培补中州、兼开上焦，如桂枝汤、小柴胡汤之类；若正气衰弱（中焦弱、下焦虚），此时整体势态为阖，虽为外感表证，却最为难愈。总而言之，正气为本，邪气为标，正气之强弱，决定了整体势态的开与阖，治疗当顺势而