直肠癌柱状切除术的临床实践与体会资料.pptVIP

柱状APR的盆底重建 臀大肌皮瓣移植技术 操作复杂 加重创伤 并发症多 病人和医生难以接受 使柱状APR没有被广泛接受 1.直接缝合皮肤和皮下组织---并发症增加 2. 子宫（女性）或者盲肠填充 ---部分报道 效果较好，但还未得到广泛推广 3. 人工合成补片重建盆底---肠管侵蚀性粘连 柱状APR的盆底重建 以上方法尚未广泛应用 王振军教授的经验—— 采用可吸收真皮基质补片（ADM 补片）修补盆底 优点：无排斥反应、可吸收、张力强 目的：简化方法，节约手术时间 减少手术后并发症 盆腔巨大缺损采用ADM修补、可吸收线两 层缝合切口（图片由王振军教授提供） 盆底重建 我们的经验-盆底腹膜重建 经腹手术部分关闭盆底腹膜并缝线标记未关闭盆底腹膜 我们的经验-盆底腹膜重建 经会阴手术部分关闭其余盆底腹膜 1.术前MRI有助于术者辨认低位直肠癌的手术危险区域．从而起到修正手术平面。减少术中并发症和术后对放疗需要的目的。 2.术中保证柱状APR手术效果．一定要注意柱状APR手 术技术与我们所熟悉的传统APR技术不同之处，避免腹部游离过深； 总结 3.术中一定要注意保护沿前列腺或阴道后壁下行的盆腔植物神经； 4.通过关闭盆底腹膜重建盆底能够很好的降低术后盆底疝的发生; 5. 局部进展期直肠癌（T3-T4NX或TXN1-N2),及范围广泛、位置固定的低位直肠癌建议术前行新辅助治疗后再行手术治疗。 总结 * * 直肠癌柱状经腹会阴切除术 (柱状APR术) 手术操作要点 采用双体位（仰卧位+折刀位）； 首先进行腹部手术，采用仰卧位； 然后采用折刀位行会阴部手术。 柱状APR术腹部手术操作要点 ——按TME技术要求游离直肠系膜 腹部操作游离水平：后方和侧方游离至尾骨水平，勿需游离过深（箭头所示） 柱状APR术腹部手术操作要点 ——按TME技术要求游离直肠系膜 腹部操作游离水平：前方切开腹膜反折，向下游离显露精囊腺（女性为子宫颈）即可（箭头所示） 柱状APR术腹部手术操作要点 ——乙状结肠造口 乙状结肠经腹膜外隧道于患者左下腹行永久性造口（箭头所示） 柱状APR术腹部手术操作要点 ——后腹膜创面腹膜化 后腹膜创面腹膜化（箭头所示） 柱状APR术腹部手术操作要点 ——缝线标记盆底腹膜 骶岬远端盆底腹膜缝线标记并固定于切除肠管系膜（箭头所示） 柱状APR术会阴部手术操作要点 ——肛门切口选择 缝闭肛门后，围绕肛门梭形切口，向上至骶骨下部 柱状APR术会阴部手术操作要点 ——如何进入骶前间隙 会阴部手术切口两侧游离至肛提肌的盆壁起始处（箭头所示） 柱状APR术会阴部手术操作要点 ——如何进入骶前间隙 将尾骨自骶骨切断，进入骶前间隙（箭头所示） 柱状APR术会阴部手术操作要点 ——如何进入骶前间隙 由后至前切断两侧肛提肌（箭头所示） 柱状APR术会阴部手术操作要点 ——如何游离前列腺或阴道后壁 将标本近端自会阴部手术切口拉出 柱状APR术会阴部手术操作要点 ——如何游离前列腺或阴道后壁 将标本近端拉出后，自前列腺（阴道后壁）进行解剖分离 柱状APR术会阴部手术操作要点 ——如何重建盆底 以缝线显示盆底腹膜所在位置（箭头所示） 柱状APR术会阴部手术操作要点 ——如何重建盆底 以缝线间断锁边缝合关闭盆底腹膜（箭头所示） 柱状APR术会阴部手术操作要点 ——术后如何引流 骶前放置引流管，建议接负压壶或者连接负压吸引器 柱状APR术后标本CRM如何评估 CRM：环周切缘 D： 癌侵润最深处至环周切缘距离 T： 癌外周边缘 MP： 固有肌层 L： 直肠粘膜 肿瘤边缘到直肠系膜的最短距离 ≤1mm判断为切缘阳性 直肠癌柱状经腹会阴切除术 柱状APR术相对于传统APR术的优势 A. 更好的肿瘤学根治性 a.切除了更多的癌周组织 b.降低环周切缘阳性率 c.降低了术中肠穿孔的发生率 直肠癌柱状经腹会阴切除术 柱状APR术相对于传统APR术的优势 B. 更低的局部复发率 C. 更好的长期生存率 参考文献：Han JG,?Wang ZJ,?Wei GH,?Gao ZG,?