小柴胡汤定证、定则与应用的再探讨(郭子光)讲解.pptVIP

然而，其邪不在表，非汗法能解；邪踞胸胁，不在胃脘，非吐法能除；其病位偏上，又非急下之大陷胸汤汤等所能荡涤。故初诊谨遵“但见一证便是，不必悉具”之旨，以小柴胡汤和解少阳为主，略加小陷胸汤辛开苦降，及至二诊，半表之邪已解，着重攻逐胸胁结滞之痰热，除续用小柴胡汤枢转气机之外，方中实际包括小陷胸、葶苈大枣泻肺汤、三子养亲汤、栝楼薤白诸方之意，药味不多，但可谓集逐痰散结之大成。 本案疗效显著，与自始至终注意枢利少阳 气机有关。 （四）心烦喜呕案 案9.胆石症，胆囊炎 林×× 男 52岁 农民 四川金堂县人 初诊：1970年10月20日。 主诉：每日午后发热恶寒至半夜热退，心烦喜呕，已两月余。 病史：两月前发病，每日午后发热（低热）恶寒，至后半夜热退，同时伴以右上腹部连及胁肋疼痛，心下痞满，口苦、咽干，心烦欲呕，不欲饮食，闷油荤，倦怠无力，小便黄如浓茶，大便结滞。西医作胆囊造影等检查，诊断为“胆石症”、“慢性胆囊炎”。因不愿手术而请中医治疗，已服药二十余剂，单服金钱草数十斤之多，也用过通腑泻下药，时而有所缓解，但寒热始终未能彻底控制，疼痛未完全缓解。察其形体瘦长，神志清楚，情绪平和，略显苍老，语音略低， 面色深黄而晦滞，状如烟熏，两目白睛黄染， 舌苔黄厚而腻。右上腹拒按，略显板实。六脉沉弦。 辨治：湿邪久郁，少阳不和。用小柴胡汤和解半表半里，畅利少阳枢机，加清利芳化除湿之品，以疏解三焦郁滞治之。 处方：柴胡30g，法半夏12g，黄芩15g，党参15g，甘草3g，生姜10g，茵陈15g，草果6g，郁金12g。3剂，1日煎服1剂。 10月25日二诊，上方3剂尽，寒热止，痞满及心烦欲呕除，饮食香，大便爽，小便黄色转淡，诸症缓解。察其黄腻厚苔已退大半，脉仍沉而微弦。效不更方，再进5剂，疏利气机，以除余邪。 11月3日三诊：诸症消失，舌正苔薄白，中见淡黄，六脉沉而弦缓。目珠仍微黄，未出现排石征象。上方去草果，嘱其调服数剂之后，可去医院进行非手术排石治疗或手术治疗。 按：本案过去久治无效的原因在于未分清主次，但见黄疸恒以清热利湿治之，不知少阳三焦不疏，气机郁滞，虽利湿而湿不去，虽清热而热不解的道理。由此可知，仲景规定“但见一证便是”涉及少阳不枢，都当首先使少阳枢机畅利的治疗定则，在临床上的重要意义。 结语 通过上述探讨和病案讨论，笔者有几点体会： 1、小柴胡汤具有“高”（法度高：和解表里，畅利枢机）、“精”（用药精：仅七味却包含了多种组方配伍法则）、“广”（应用范围广：包括外感、内伤诸病）、“确”（指标明确，疗效确切）四大特点。其定证定则具有普遍意义，外感热病或内伤杂病都当遵循。 2、从小柴胡汤证的应用感到，伤寒方证大多只有第一步治疗，第二步、第三步……则没有（尤其针对现代医学的病），应当增补、完善，这也许是发展仲景学术的一个方面。 3、仲景当年对人体疾病诊治过程的观察与总结，是在完全处于自然状态下进行的。随着时代的变迁，自然、社会、生活和医疗环境的改变，各种因素对人体疾病的成因与过程的影响，导致病因发病、病理反应层次及其传变转归的复杂性和多样性，一般都需要合法合方（包括寒温结合，经方与时方结合，以及随症加减等）才能达到“方证相应”，以取得疗效的目的。 （一） 操 作 方 法 谢谢！ * 按：“虚坐努责”是指随时想解大便，但入厕后又解不出来，或所解极少，虽用力排解，仍不能解出的症状，多见于虚人便秘或下利伤阴所致。本案病人原本气虚，又加情志不疏而气郁，在下利之后伤阴，导致少阳枢机不利，开合失序，升降传化失常，引起虚坐努责症状，故出现少阳柴胡定证。可见导致少阳枢机不利、开合失序的原因，一再证明不仅是外感邪气，内伤因素亦可引起。用小柴胡汤加黄连3克，加强芩连姜夏辛升苦降之力，以助柴胡升降两性之意。 （二）往来寒热，休作有时案 案5. 脑炎（免疫性、病毒性）难治性癫痫持续状态 曹×× 女 19岁 学生 初诊：2012年9月27日。 主诉：发热、昏迷、抽搐3月余。 病史：其母代诉（病人昏迷状态）。患者于本年6月22日突然发热头痛，伴抽搐，并有间断性幻听、行为紊乱等，入住当地医院数日，难以明确诊断，而于6月27日转入省城某权威医院，做过有关各种检查，包括脑脊液送检涂片查细菌、真菌，墨汁染色均为阴性，而送检抗天门冬氨酸受体抗体脑炎检测示抗体阳性，认为此种脑炎在世界上也不多见。 直到9月5日第三次修正诊断：1.脑炎，免疫性？病毒性？2.难治性癫痫持续状态；3.肺部感染。用过多种高级的抗感染、抗病毒、抗癫痫、脱水降颅内压、营养神经、激素、丙种球蛋白，以及中药等药，并作气管切开后人工鼻饲、吸氧，症状一直控制不好，转入重症监护室，使用麻醉剂镇静，体温波动于38-39℃之间，至今意识无恢复，心率120次/分左右。慕名求