小儿病毒性心肌炎讲座稿讲解.ppt

五、诊断标准 中国儿童病毒性心肌炎诊断标准（1999年修订） 心电监护及心电图、心超 心肌酶谱 治疗 升压、利尿、强心 谢 谢 * * 超声心动图 节段性运动障碍最为常见,部分患儿有心脏扩大,心功能（EF）降低。对爆发型更有意义。 2003年沙红等报告30例VMC病例用超声心动图背向散射积分检查,发现室壁运动异常的节段组织声学密度(AD)异常,AⅡ值显著升高,且认为此技术对VMC有诊断价值。 沙红. 背向散射积分在小儿急性病毒性心肌炎诊断的中价值. 中华儿科杂志, 2003, 41 (3) : 228-229. 鉴别诊断 β－受体功能亢进症 心脏神经症 心内膜弹力纤维增生症 原发性扩张性心肌病 先天性心脏病 甲亢性心脏病 良性早搏 胃肠炎 肠套叠 脑肿瘤 脑炎 败血症 六、治疗 一般治疗 休息: 急性期应卧床休息, 尽量保持安静, 减轻心脏负荷。一般应休息至症状消除后3~ 4周, 有心力衰竭、心脏扩大者, 休息应不少于6个月, 须待心力衰竭、心律失常得到控制、心脏恢复正常大小后, 再逐渐增加活动量, 在恢复期应限制活动至少3 个月。 防治诱因：积极治疗合并症。 · 治疗 病因治疗 VMC由病毒感染所致, 因其在发病后1周至2周内,病毒已停止复制,以后的心肌病变系自身免疫所致,而VMC患儿在病毒感染2周以后使用抗病毒药没有必要。 目前常用抗病毒治疗 利巴韦林,因其引起VMC的常见腺病毒有良好抑制作用,对CVB亦有一定疗效。 干扰素(IFN)，许多研究均显示其在病毒感染早期有明显抗病毒及保护心肌细胞减少病毒损害的作用。α-IFN有广谱抗病毒能力,可抑制病毒的繁殖，提高射血分数。 β-IFN 及γ-IFN 联合应用于CVB3持续感染的人心肌细胞,治疗3周可完全阻断病毒复制, 黄芪有良好抑制CVB的作用，20g~30g/d 免疫抑制与调节治疗 糖皮质激素：至今仍有争议。 1986 年Tomioka、1987 年Booth报告VMC小鼠早期使用糖激素增加病毒复制,心肌细胞坏死与病死率。 2003 年English等报告回顾性分析,由EMB证实VMC用糖激素与常规治疗对比在心室功能指标方面和存活率反应无差别。 2000年Fraisse等报告1例危重VMC用激素治疗后迅速好转。国内吴铁吉报告用大剂量地塞米松(0.15～1mg/kg)佐治暴发性VMC,显著减低暴发性心肌炎病死率。 2004年马沛然等报告小鼠VMC早期用糖激素使心肌病理积分和心肌细胞坏死率显著降低;但心肌内病毒滴度增高,病毒在心肌内停留时间延长。加用参脉注射液可显著降低上述不良反应。7d后糖激素可提高疗效而无不良反应。 同年马沛然报告VMC患儿心肌酶2个月未降至正常水平,加用糖皮质激素,可迅速使心肌酶下降。 2002年马沛然报告92例病毒学证实的VMC患儿用糖激素治疗1个月后,抗心磷脂抗体(AGA) IgG阳性率显著降低与CKMB、心电图、心功能恢复相一致。 对急性重症VMC或暴发型可早期使用大剂量糖皮质激素,可同时使参麦注射液以防止不良反应。 心源性休克 III度房室传导阻滞 重症心力衰竭其他治疗无效 静脉注射免疫球蛋白(IVIG) 　 近年来国外文献报告VMC患者使用IVIG已极为普遍。根据2000年美国统计, 92%VMC患儿使用免疫调节剂, 43%单用IVIG(2g/kg),13%单用糖激素(1～6个月),44%合并用IVIG和糖皮质激素。这是由于VMC诊断标准严。诊断VMC患者极大多数合并心力衰竭、心源性休克或严重心律紊乱。因此应用IVIG极为普遍。 抗氧自由基药物　 20世纪80年代发现VMC患儿血中过氧化物岐化物(SOD) , 谷胱甘肽酶下降, 氧自由基(OFR)升高,用大剂量维生素C有疗效,其疗效机制是其抗氧化作用,降低氧自由基。 1993年崔小岱研究结果显示静脉注射维生素C每次150～200mg/kg (最大剂量不超过4g) ,加入5%葡萄糖100mL。1h左右静脉注入,既能充分发挥其抗氧化作用,而此浓度维生素C又不会破坏心肌细胞。 抗氧化作用的药物很多如维生素C,维生素E,辅酶Q10,辅酶A,巯甲丙脯酸、卡维地洛、黄芪、二磷酸果糖、硫酸锌等。 治疗 ①大剂量维生素C: 开始时需大剂量, 100~ 200mg / ( kg d ), 1次/天, 疗程3 ~ 4 周, 病情好转后可改口服( 50mg /次, 1~ 3次/天) ②辅酶Q10: 开始肌注5~ 10mg /天, 1次/天, 疗 程10~ 14天, 之后改口服20mg /天, 2次/天, 持续应 用2~ 3个月。 ③ ATP、辅酶A: 可联合静脉注射, 1~ 2次/天, 持续2~ 3周。 ④ 1, 6-二磷酸果糖( FDP) ：病情较重者150~ 250mg / ( kg