三级综合医院现场评方法Word版5.doc

三级综合医院现场评审方法（征询意见稿） 评审标准 评审要点 资料查阅 调查访谈 实地访视 个案追踪 抽查考核 5．1．1院领导履行 对护理工作领导责 任，对护理工作实 施目标管理，协调 与落实全院各部门 对护理工作的支 持，具体措施落实 5．1．1．1 【C】 有在院长（或副院 长）领导下的护理 组织管理体系，对 护理工作实施目标 管理。 1.有在院长(或副院 长)领导下的护理组 织管理体系,定期专 题研究护理管理工 作,实施目标管理。 1.医院内部机构设置、部门 职责与护理组织管理架构。 2.医院与科室签定的目标管 理责任书或现执行目标管理 体系中有关护理管理工作的 目标。 3.院长办公会/院务 会/院行政会议记录、纪要及 相关证明资料。 1.主管院长、护理 部主任和至少3名 护士长（包括科护 士长和病区护士 长）。 1.至少5个护理单 元。 2.按照标准配置各 层次护理管理岗位 和人员,岗位职责明 【B】符合C,并 落实岗位职责和管 理目标,对各层次护 理管理者有考核。 1.工作制度中有关各层次护 理管理人员考核的规定、执 行记录、考核结果与绩效工 资发放。 1.院长、主管院长 、护理部主任和至 少各2名科护士长 与护理单元护士长 。 【A】符合B,并 护理管理体系有效 运行。 1.医院支持、保障护理管理 体系有效运行的政策、措 施，特别是护理人力资源配 置与各个部门为护理管理工 作提供支持、保障的政策、 措施。 2.实行院长/主管院长领导下 的护理垂直管理模式。 3.健全的护理质量管理、控 5．1．1．2 【C】 1 三级综合医院现场评审方法（征询意见稿） 评审标准 评审要点 资料查阅 调查访谈 实地访视 个案追踪 抽查考核 医院有护理工作中 长期规划、年度计 划和年度总结。 1.有护理工作中长 期规划、年度计划, 与医院总体规划和 护理发展方向一致 1.医院护理工作中长期规划 形成过程文档及保障其落实 的政策措施与运行机制 2.医院发展规划与相应时期 内护理工作中长期规划、年 度计划与执行总结。 2.相关人员知晓规 划、计划的主要内 【B】符合C,并 有措施保障落实护 理工作中长期规划, 有效执行年度计划 并有总结。 【A】符合B,并 有对规划和计划落 实情况的追踪分析, 持续改进护理工作 。 1.护理工作中长期规划与年 度计划执行情况的跟踪督导 考核、分析总结、反馈评 价，及改进措施的提出与落 实记录。 2.护理管理工作持续改进的 5．1．2执行三级 （医院-科室-病 区）护理管理组织 体系，逐步建立护 理垂直管理体系， 按照《护士条例》 的规定，实施护理 5．1．2．1 【C】 执行三级（医院-科 室-病区）护理管理 组织体系。 有建立护理垂直管 理体系的工作方案, 逐步实行三级(医院 -科室-病区)护理管 1.护理垂直管理组织架构/或 实施方案。 2.三级护理管理人员任职文 件。 【B】符合C,并 2 三级综合医院现场评审方法（征询意见稿） 评审标准 评审要点 资料查阅 调查访谈 实地访视 个案追踪 抽查考核 三级(医院-科室-病 区)护理管理组织体 系完善,有效运行。 1.护理人力资源管理（岗位 调配、职称晋升、职务聘任 等）与护理绩效分配方案、 流程及实施记录。 【A】符合B,并 与相关科室及职能 部门有联席会议或 其他协调机制。 1.工作制度中有关护理管理 决策与实施多部门协调机制 的规定及协调机制运行记录 、议事/决策/解决问题实例 证明。 1.至少5个与护理 管理工作紧密相关 的职能部门的负责 人（访谈提纲：医 院护理管理的协调 机制及参加协调的 实例）。 1.至少2例经协调 机制研议的实例。 5．1．2．2 【C】 按照《护士条例》 的规定，实施护理 管理工作。 1.按照《护士条例 》的规定,制定相关 制度,实施护理管理 工作。 1.工作制度中有关护理人员 、岗位及执业管理的规定。 2.全院具有护理职称人员名 单、现岗位分布、执业证书 与工资发放表。 1.门诊、病区至少 名2个护理单元。 2.依法执行护理人 员准入管理。 【B】符合C,并 主管部门对《护士 条例》执行及制度 落实情况的监督检 查 1.护理部、人力资源部等相 关职能部门对护士条例执行 及相关执业制度落实的监督 检查的相关资料。 【A】符合B,并 对落实