痛风的研究进展讲解.pptVIP

痛风的研究进展 天津中医药大学第一附属医院内科特需 杨锡燕 主任 概述 （一） 定义 痛风(gout)为嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组异质性疾病。临床特点是高尿酸血症、急慢性痛风关节炎、急慢性泌尿系尿酸结石、尿酸性肾病、痛风石和痛风结节。近年研究表明尿酸是代谢综合征的重要组成部分，高尿酸是心脑肾疾病发病和进展的重要原因。本病属于中医学中的痹证范畴。 （二）流行病学 高尿酸血症是痛风的最重要的发病因素，其他因素尚有：种族、性别、年龄、遗传、饮食、社会生活、文化状况和精神应激等，一般认为上述危险因素都是通过血尿酸浓度或通过改变关节局部条件，有利于尿酸结晶在关节内形成而起作用的。 （1）痛风发病率与饮食密切相关． 约半数痛风患者超过理想体重或肥胖，3／4患者伴有高脂血症，特别是高甘油三酯血症。高蛋白饮食可增加尿酸合成。 酗酒影响较饮食更为明显。常食海鲜、嗜酒者高尿酸血症的患病率为不食者的2.25和2.37倍。尤其是嗜酒可能是男性尿酸水平和发病率较高的相关因素之一。 （2）性别及年龄对血尿酸值的影响 青春期前的男子血尿酸平均值为198umol/L， 青春期以后，男性血尿酸值增加较女性快，维持高峰恒态，为312umol/L。中年后逐渐增高，于50岁达到顶峰。 青春期后，女性血尿酸值上升不明显，于更年期后才迅速上升达到与男性相似的血尿酸值，这可能是由于雌激素对肾脏排泄尿酸有促进作用。 原发性痛风多见于中、老年人，大多在40岁以上发病，男性占95%以上，女性多见于更年期后发病，常有家族遗传史。 （3）痛风的发病率与地区和种族有关 在西方国家，痛风是40岁以上男性最常见的炎性关节疾患，而在我国人群中本病所占比例相对要小。 新西兰毛利族成年男性痛风发病率高达8%，而新西兰的白种人发病率仅有0.5％。 （三）现代医学对痛风的分类 原发性痛风 继发性痛风 特发性高尿酸血症 1.原发性痛风 (1)尿酸排泄减少 肾小球尿酸滤过减少、肾小管重吸收增多、肾小管尿酸分泌减少以及尿酸盐结晶在泌尿系统沉积。 痛风患者中80 -90%的个体具有尿酸排泄障碍，而且上述异常都不同程度地存在，但以肾小管尿酸的分泌减少最为重要，而尿酸的生成大多数正常。 (2)尿酸生成增多 若限制嘌呤饮食5天后，如每日尿酸排出超过3.57mmol/L(600mg)，可认为是尿酸生成过多。 导致尿酸生成增多的主要原因——酶的缺陷。 1、PRPP（1-焦磷酸-5-磷酸核糖）合成酶活性增高。 2、次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转换酶部分缺乏，使鸟嘌呤转变为鸟嘌呤核苷酸及次黄嘌呤转变为次黄嘌呤核苷酸减少，以致对嘌呤代谢的负反馈作用减弱。 3、黄嘌呤氧化酶活性增加，加速次黄嘌呤转变黄嘌呤，黄嘌呤转变为尿酸。 2.继发性痛风 肾脏疾病致尿酸排泄减少 骨髓增生性疾病致尿酸生成增多 某些药物抑制尿酸的排泄 3.特发性高尿酸血症 一种原因不明的无症状性高尿酸血症 （四）中医对痛风的认识 现代医学之痛风与中医的历节病(或称历节风、白虎病、白虎历节风)相类似。 在中医文献中“历节”和“痛风”统属于痹证范畴，痛风一证，《灵枢》谓之“贼风”，《素问》谓之“痹”，《金匮》名曰“历节”，后世更名白虎历节 。 目前认为历代医家所论的痛风不能等同于现代医学的痛风，仅与现代的痛风性关节炎有类似之处。 多数医家认为痛风根据其临床表现，以急慢性关节炎为表现时，应属于中医学的痹症、痛风、白虎历节的范畴；在以尿路结石、肾结石为主要表现时，当属于淋证、石淋、腰痛范畴；在以肾脏病变、肾功能不全为主要表现时，则属于腰痛、虚劳、水肿、关格之类。 病因与病机 一、西医 原发性痛风的病因约1％一2％是由于酶缺陷引起的，而大多数尚未阐明。 继发性者可由肾脏病、血液病及药物等多种原因引起。 病机为尿酸盐结晶在组织内沉积造成痛风的组织学改变。但高尿酸血症者仅一部分发展为临床痛风，确切机制未明。 二、中医 内因——先天禀赋不足和正气亏虚 外因——风、寒、湿、热之邪 病机——脾肾功能失调，脾虚或脾胃湿热，湿浊排泄减少，痰湿流注经脉关节，内而留滞脏腑 临床症状与体征 （一）无症状期 仅有血尿酸持续性或波动性增高 男性和绝经后女性的血尿酸大于420μmol/L（7.0mg/dl）、绝经前女性的血尿酸大于350μmol/L（5.8mg/dl）称为高尿酸血症。 （二）急性关节炎期—痛风的首发症状 ①常午夜起病，因疼痛而惊醒，突发下肢远端单一关节红、肿、热、痛和功能障碍，最常见为足拇趾及第一跖趾关节，90％为单关节。 ②可有发热，血白细胞增高，血沉增快。 ③初次发作常呈自限性，一般经1-2天或多至几周后可自行缓解，受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙