阑尾炎的临床路径护理版.docVIP

急性单纯性阑尾炎临床路径表单（护理版） 适用对象：第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10:K35.1/K35.9）行阑尾切除术（ICD9CM-3:47.09） 主 要 护 理 工 作 建立入院病历，行卫生处置 入院护理评估并记录，介绍病房环境设施、作息时间、探视制度、护士长及责任护士等 □测量生命体征：T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： / mmHg体重： Kg 评估病人健康状况（健康史、既往史）： 既往身体健康 □是 □否 术前心理护理 □ 卫生知识及手术知识宣教 手术区域皮肤准备 □ 更换病员服，除去发夹、假牙、眼镜、口红、首饰等 □ 核对腕带、手术部位 □ 填写手术病人交接记录单 □ 携带术中用物 行急诊手术 ?术后体位：平卧，去枕6小时 □ 禁食禁饮 □?密切观察患者病情，包括神志、生命体征、伤口敷料、、伤口引流、尿量等 □?生活护理（二级护理）：床上擦浴、口腔护理、会阴冲洗 □?留置管道护理及指导（伤口引流管、尿管） □?静脉补液。 □?术后心理护理（患者及家属） 疼痛护理 重 点 医 嘱 执 行 长期医嘱： 级护理 禁食临时医嘱： 急查血常规、肝肾功能、凝血功能、 急查心电图、胸片 使用抗菌药物 其他医嘱 长期医嘱：术护理 禁食临时医嘱： 适当补液 若伤口敷料浸湿时，行伤口换药 护士 签名 病情变异记录 □无 有，原因 时间 住院第2天（术后第一天） 住院第3天（术后第二天） 主 要 护 理 工 作 协助生活护理 观察患者生命体征及伤口情况 疼痛护理 服药指导 观察肠功能恢复情况 指导患者下床活动 协助生活护理 观察患者生命体征及伤口情况 疼痛护理 服药指导 指导患者下床活动 肛门是否排气：是□ 否□ 饮食指导 重 点 医 嘱 长期医嘱：级护理 临时医嘱： 适当补液 长期医嘱： 级护理 半流饮食临时医嘱：补液 护士 签名 病情变异记录 　无 有，原因：无 有，原因： 时间 住院第4-6天 （术后第3-5天） 住院第5-7天 （出院日） 主 要 护 理 工 作 协助生活护理 观察患者生命体征及伤口情况 疼痛护理 服药指导 指导患者下床活动 观察排便情况 饮食指导评估患者术后康复情况 出院指导 协助办理出院手续 复诊时间 作息、饮食、活动 服药指导 日常保健 重 点 医 嘱 长期医嘱： 级护理 饮食临时医嘱： 临时医嘱： 根据患者状况决定检查项目 换药出院带药 病情变异记录 　无 有，原因：无 有，原因： 2