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2015年度服务载体宽带费用补助 专项申请书 单位名称： 填表日期： 年 月 日 中关村科技园区海淀园管理委员会（区科委） 二零一五年制 填写说明 1、申请书各项内容用计算机打印填报，申请书中各栏大小可随内容调整，不够时可以自行加页。附件材料可用复印件，但要求复印件完整、清晰。确保提交申请材料的客观真实有效。 2、申请书和附件材料统一按A4纸型胶订制作，并附加目录和页码，装订整齐、牢固；如不能统一编写页码，不同类型材料请用彩色隔页纸隔开；并在书脊上标注申报机构名称。申报材料一式两份，须加盖公章（含骑缝章）。 3、申请书各栏目不得空缺，无内容时填写“无”。填写内容涉及到外来语时请标注中文说明，第一次出现的缩略词，须注明全称。 4、“现入驻企业所属领域”，指入驻企业产品 服务 属于《国家重点支持的高新技术领域》的范围，包括电子信息技术、生物与新医药技术、航空航天技术、新材料技术、高技术服务业、新能源及节能技术、资源与环境技术、高新技术改造传统产业等。 5、需提供附件材料清单： 企业法人营业执照、税务登记证、组织机构代码证（副本）复印件、集中办公区现入驻企业基本情况、创新创业服务载体（中小企业信息化服务）收费情况、服务载体向服务载体内中小企业提供免费或低费用的信息化宽带设施方案或证明材料、其他相关证明材料等。 6．本申请书中，凡无需填写的条款，就在该条款填写的空白处划（/）表示。 7、其它未尽事宜，请按《海淀区优化创新生态环境支持办法》（海行规发〔2014〕7号）和《海淀区2015年中小企业信息化补助专项申报指南》要求。 一、经营管理机构信息 单位名称 法人代表（姓名） 单位联系人 单位联系人电话 单位地址 邮编 企业法人营业执照注册号 注册机关 注册时间 税务登记证号 登记机关 登记时间 经营范围 集中办公区经营管理机构类别（请在□内打“√”） □国家大学科技园 □北京市大学科技园 □国家级科技企业孵化器 □市级科技企业孵化器 □创业投资机构所办孵化机构 □其他请注明： 二、创新创业服务载体信息 负责人 负责人办公电话 负责人邮箱 负责人手机号码 联系人 联系人办公电话 联系人邮箱 联系人手机号码 创新创业服务载体开办地址 经营场地场所面积（平米） 工作人员数量 上年度服务企业数量 累计服务企业数量 现入驻企业数 现入驻科技型中小微企业数 服务设施 创新创业服务载体经营发展情况、发展计划或建设方案 （内容包含：机构基本情况、组织机构设置、主要负责人情况、管理运营模式、经营发展情况、计划或建设方案等） 三 服务期限 规格 合同乙方 服务企业数量 收费标准 年– 年 ？M/月 移动联通电信其他 本人承诺以上信息均真实有效。 经营管理机构法定代表人： （签字、人名章） 年 月 日 申请单位： （公章） 年 月 日 创新创业服务载体现入驻企业基本情况 序号 企业名称 入驻时间 注册地址 所属领域 科技型中小微企业 信息化产品及规格 收费标准 □是 □否