心力衰竭诊断及治疗新进展课件.pptVIP

定 义 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。 心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新 的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。 分类： 按发生过程分急性和慢性 按症状和体征分左、右、全心功能不全 按机理分收缩性和舒张性 收缩和舒张功能不全的比较 CHF的病因和发病机制 各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全 ——（Chronic Heart Failure,CHF） 1. 心肌病变 心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍 心肌舒张功能障碍: 心肌肥厚 2. 负荷过重 压力负荷过重（后负荷） 容量负荷过重（前负荷） 心脏功能的生理基础 心衰发生发展的基本机制是心肌重构 其特征为： ①伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短 ②心肌细胞凋亡，这是心衰从代偿走向失代偿的转折点 ③心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加。临床上可见心肌肌重和心室容量的增加，以及心室形状的改变，横径增加呈球状 诱因 感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE 心律失常：房颤最多见 水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快 过度劳累 环境、气候急剧变化 治疗不当：洋地黄用量不足 高动力循环：严重贫血、甲亢 肺栓塞 原有心脏病加重 临床表现 1. 症状 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难?夜间阵发性呼吸困难 ?端坐呼吸?急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血 心输出量?: 疲劳、乏力、神志异常 少尿、肾功能损害 2. 体征： 原心脏病体征 HR? 舒张期奔马律 P2? 两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音 1. 症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、 上腹胀痛、黄疸、夜尿增多 2. 体征 颈静脉充盈 肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性 原有心脏病体征，三尖瓣相对关闭不全 实验室检查 胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血 UCG：心脏扩大、EF下降（收缩性）；心房扩大 而EF正常（舒张性），E/A＜1.0 血流动力学：PCWP?12mmHg 右心衰：周围静脉压升高＞15cm H2O 诊断标准 慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断 慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全 心功能不全的程度：心功能不全分级 主观分级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级（NYHA） 客观评定：A、B、C、D期 病因诊断 心功能分级及客观评价 鉴别诊断 急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别 初诊时临床评价 ①采集完整的病史和进行全面体格检查，以评价导致心衰发生和发展的心源性和非心源性疾病或诱因(Ⅰ类，C级） ②仔细询问饮酒史、违禁药物或化疗药物应用史（Ⅰ类，C级） ③评估心衰患者耐受日常生活和运动的能力（Ⅰ类，C级） ④所有患者检测血和尿常规、肝肾功能、血清电解质、空腹血糖、血脂，检查甲状腺功能、12导联心电图及X线胸片（Ⅰ类，C级） ⑤所有患者行二维和多普勒超声心动图检查，评价心脏大小、室壁厚度、LVEF和瓣膜功能（Ⅰ类，C级） ⑥有心绞痛和心肌缺血的患者行冠脉造影检查（Ⅰ类，C级） 随访时临床评价 ①日常生活和运动能力（Ⅰ类，C级） ②容量负荷状况并测量体重（Ⅰ类，C级） ③饮酒、违禁药物及化疗药物应用情况（Ⅰ类，C级） 治 疗 治疗目的 缓解症状----纠正血流动力学 改善生活质量----提高运动耐量 延长寿命----防止心肌损害加重 治疗关键 阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构 （Ⅰ类推荐，A级证据） NYHA心衰分期（1928） I级:限于正常人活动水平时出现症状 II级:日常活动出现心衰症状 III级:低于日常活动出现心衰症状 IV级:静息状态下有心衰症状 1994年AHA对NYHA再次修订 A级:无心血疾病的客观依据 B级:客观检查示有轻度心血管疾病 C级:有中度心血管疾病的客观证据 D级:有严重心血管疾病的表现 **如二狭,劳动力明显减退,检查见二尖瓣口呈中等狭窄则判为III级C ACC/AHA最新指南将心衰新分级 A级:心衰高危但是没有器质性心脏病或心衰症状 B级:器质性心脏病但是没有心衰症状 C级:器质性心脏病并且既往或目前有心衰症状 D