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山东省特种作业操作人员健康查体表 所属基地：黄岛区建筑工程培训学校 姓名 性别 身份证号 一寸近期 免冠彩照 申报特种作业专业 工作单位 联系电话： 身高 （cm） 体重（kg） 精神状态 听 力 左耳 右耳 医师检查意见： （签字） 年 月 日 视 力 左眼 右眼 辩色力 左眼 右眼 血压 脉搏 医师检查意见： （签字） 年 月 日 神经及精神疾病 脑电图（可或缺） 肺呼吸道疾病 心血管疾病 心电图（可或缺） 腹腔器官疾病 骨骼及关节 四肢 医师检查意见： （签字） 年 月 日 脊柱 既往史 心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”） 本人确认有无及签名： 年 月 日 家庭史 心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”） 检查结果 有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④眩晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 ⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”） 结果意见： 主管医师意见： 查体医院门诊部（公章） 年 月 日 培训 机构 审查 意见 根据以上查体情况，由培训机构按《山东省建筑施工特种作业人员安全技术考核标准（试行）》中“基本条件”的相关要求，审查身体健康状况是否合格。 审查意见： 主管人员签字： （培训机构公章） 年 月 日 注：健康查体应当在二级乙等以上医院进行。