LDH 气滞血瘀.docVIP

岑溪市中医院入院记录 入院时间：2010 年 02 月11日 记录日期：2010 年 02 月11日17 时00 分 姓名：陈耀宁 性别：男 年龄：38 岁 病史陈述者：患者本人 婚姻：已婚 民族：汉族 籍贯：岑溪 出生地：岑溪 职业：员人 单位：深圳市光明新区公明友联五金厂 电话：无 身份证号码：未带 地址：广西 省（区）岑溪市左岸江滨花园2幢E 202 主诉：腰部刺痛，伴左下肢麻痛约5天。 现病史：患者自诉于5天前不慎跌倒扭伤腰部，出现腰部刺痛，伴左下肢麻痛，腰部活动稍受限，转侧不利，咳嗽时加剧，当时无恶寒发热、头晕头痛、胸闷胸痛、咳嗽气喘、腹痛腹泻、尿急尿频等症状。曾多次到当地卫生所就诊，予以口服西药（具体不详）治疗，症状无明显好转，故于2010-02-11下午到本门诊就诊，门诊拟“腰椎间盘突出症”收住院治疗。入院症见：神清，精神一般，腰部刺痛，稍胀痛，伴左下肢麻痛，转侧不利，日轻夜重，行走时症状稍加重，舌稍暗红，苔黄白，边尖瘀点，脉弦涩。未解二便。 既往史：平素体健，否认心脏病、脑血管疾病、肾病、糖尿病病史，否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认先天性疾病，否认其他外伤及手术史，否认输液史，预防接种史不详，余系统回顾无特殊。 过敏史：否认药物及食物过敏史。 个人史：出生、生长于岑溪，深圳市光明新区长住，未到过流行性疫区，生活条件一般，无特殊嗜好。 婚育史：成年结婚，家人体健。 家族史：家人体健，否认家族遗传病史及传染病史。 体格检查 T: 37°C P: 90 次/分 BP: 92/62 mmHg R: 20 次/分 一般情况：神清，精神一般，发育正常，营养中等，形体适中，自由体位，查体合作，语言清晰，气息平和，无呻吟，未闻及咳嗽、气喘、呃逆及异常气味，舌体常大，柔软灵活、舌稍暗红苔白黄，脉弦涩。 皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜无黄染及皮疹，无皮下出血点，皮肤润泽，弹性好，无蜘蛛痣、瘢痕、溃疡，毛发分布正常。 淋巴结：浅表淋巴结无肿大。 头颅五官：头颅大小正常，无畸形，未见肿块、压痛，头发分布均匀，乌黑有光泽，无脱发。双目有神，眼睑无水肿，两眼球无突出，运动自如，结膜淡红，角膜透明，巩膜色白，无充血、黄染，两瞳孔等圆等大，￠3mm，对光反射好。耳廓外形无异常，听力正常，无耳鼻流液。口腔粘膜无出血，舌体大小正常，无偏斜，咽淡红，扁桃体无肿大。 颈部：两侧对称，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动可见。气管居中。甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。 胸部： 胸廓：两侧对称，无畸形，胸壁无静脉曲张及压痛。肋间隙无增宽或变窄。乳房两侧对称，无压痛，未及肿块。 肺脏：两侧呼吸运动对称，两侧语颤正常，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，两肺叩诊清音，无病理性浊音及实音，肺上下界无异常，两肺呼吸音清，未闻干湿罗音，语音传导双侧均等，无增强或减弱。 心脏：心尖搏动位置正常，心前区无隆起，未及心包摩擦感，心界无扩大，心率 90 次/分，律齐，心音强弱正常，各瓣膜听诊区未闻心脏杂音，未闻及心包摩擦音。 周围血管征：未见毛细血管搏动征、脉搏短绌、奇脉，无枪击音及水冲脉。 腹部：腹壁平坦，两侧对称，未见腹壁静脉曲张及胃蠕动波，腹壁软，未及包块，无压痛及反跳痛，肋下肝脾未及，肝肾脾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，无闻及血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器：未检。 脊柱、四肢：见专科检查。 神经系统：生理反射正常，病理反射未引出。 专科检查：腰椎生理曲度稍变直并向左侧弯，腰部刺痛，稍胀痛，伴左下肢麻痛，转侧不利，日轻夜重，行走时症状稍加重，舌稍暗红，苔黄白，边尖瘀点，脉弦涩，腰肌紧张，腰椎棘突旁压痛（士），叩击痛（士）、左下肢放射痛，屈颈试验（士），挺腹咳嗽试验（+），双直腿抬高试验（士），加强试验（+），双“4”字征试验（一），梨状肌紧张试验（一），余（一）。 辅助检查： 腰椎CT示：L4/5椎间盘突出。 余检查结果未回。 中医辩病辩证依据：患者男性，38岁，因“腰部刺痛，伴左下肢麻痛约5天”入院，现症见：腰部刺痛，稍胀痛，伴右下肢麻痛，转侧不利，日轻夜重，行走时症状稍加重，舌稍暗红，苔黄白，边尖瘀点，脉弦涩。四诊合参，本病属祖国医学“腰痹”范畴，患者不慎跌倒损伤腰部筋脉，筋伤气滞，脉伤血瘀，阻滞腰部经脉，不通则痛，转侧不利，日属阳，气血运行加快，夜晚属阴，气血运行减慢，故见疼痛日轻夜重。而腰部刺痛，舌稍暗红，边尖瘀点，脉弦涩，为气滞血瘀之征象。故此症属气滞血瘀型，病位在腰，病性属实。 西医诊断依据： 1、患者男性，38岁，因“腰部刺痛，伴左下肢麻痛约5天”入院。 2、主要症状：腰椎生理曲度稍变直并向左侧弯，腰部刺痛，稍胀痛，伴左下肢麻痛，转侧不利，日轻夜重，行走时症状稍加重，舌暗红，苔黄白，边尖瘀点，脉弦涩