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九江市药品零售企业 XX药房 XX年XX月 换证申请材料目录 1.换发《药品经营许可证》申请审查表（一式三份）； 2.原《药品经营许可证》正、副本原件，《药品经营质量管理规范认证证书》原件和《工商营业执照》复印件； 3.法定代表人、企业负责人、质量负责人、药学技术人员的身份证明、学历证书、职称证书、任职文件，执业药师还应提供执业药师资格证书、注册证书（或江西省食药监局注册受理通知书），上述证明和证书的原件和复印件； 4.企业职工花名册、培训情况和体检合格证明材料； 5.企业组织机构设置及人员任命文件； 6.企业所在位置及营业场所（仓库）平面布置图（详细注明面积和功能区域等）及门面租赁合同和房屋产权相关证明 7.企业药品经营质量管理文件目录及配置的设施设备明细表； 8.申办人对申请材料真实性保证声明。 附件1： 编号： 换发《药品经营许可证》申请审查表 （零售连锁企业门店、单体药店） 企 业 名 称（盖章）：XXX药房 企业申请日期： XX年 XX月XX日 九江市食品药品监督管理局制 申 请 人 须 知 1、申请前请阅读《中华人民共和国药品管理法》及其实施条例、《药品经营许可证管理办法》、《药品经营质量管理规范》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务； 2、申请人应提交文件、证件的原件和复印件，并对文件、证件、资料的真实性负责。提交的文件、证件、资料应当使用A4纸； 3、申请人应当使用计算机制作申请表格（企业基本情况、药学技术人员情况）并用A4纸打印装订，申请人签名用蓝黑墨水钢笔、毛笔或签字笔工整填写； 4、本表一式三份，所列各项内容填写不下可另附页，九江市局、县级局、企业各一份； 5、本表可到九江市食品药品监督管理局网站“办事指南”中下载（网址：）。 企 业 基 本 情 况 企业名称 注册地址 经营地址 仓库地址 企业所在区域 ○设区市城区 ○县城 ○乡、镇 ○村 有关人员 姓名 学历 专业 职称 是否执业药师 注册单位 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量管理机构负责人（员） 经营方式 经营级别 从业人数 邮编 联系 电话 营业场所（m2） 办公场所（m2） 仓库 （m2） 经营范围 仓储设施设备 验收养护仪器设备 计算机（台） 配备总数 购进记录用 入库验收用 销售记录用 出库复核用 药学技术人员情况 姓名 姓别 年龄 学历 专业 职称/执业资格 岗位 初 审 意 见 及 现 场 验 收 记 录 县级药监部门初审意见 年 月 日（公章） 验 收 小 结 及 结 论 验收 人员 签字 组长： 成员： 验收时间：　　　年　　月　　日 审批、换发情况 发证部门意见 审查意见 经办人： 年 月 日 审核意见 科室负责人： 年 月 日 审批意见 审批人： 年 月 日（公章） 换发许可证情况 企业名称 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量管理机构 负责人（员） 注册地址 仓库地址 经营范围 许可证编号 流水号 有效期 自： 年 月 日 至： 年 月 日 发证日期