脓毒症的诊治指南详解.pptVIP

2008脓毒症的诊治指南 山西医科大学第一医院ICU 刘虹 流行病学资料 美国每年有750,000 病人出现Severe sepsis ，死亡率达 30 -50% 在中国估计每年400-500万人发生Severe Sepsis ，死亡率40％-50％ 指 南 Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Intensive Care Med (2008) 34:17–60DOI 10.1007/s00134-007-0934-2 概 念 脓毒症（Sepsis）： 指由感染引起的全身炎症反应，证实有细菌存在或有高度可疑病灶，其诊断标准同SIRS。 脓毒性休克（Septic shock）： 指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌注状态（包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等）或器官功能障碍。所谓脓毒症引起的低血压是指收缩压＜90mmHg；或在无明确造成低血压原因（如心源性休克、失血性休克）等情况下，血压下降超过40mmHg 多器官功能障碍综合症（MODS ） 指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害24h后，同时或序贯出现2或2个以上的系统或器官功能障碍或衰竭，即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征。 器官功能不全通常包括：肾—即使在液体复苏后，尿量仍持续少于 0.5 mL/kg/h 呼吸系统—PaO2/FiO2 小于 250血液系统—血小板计数小于 80,000/mm3或72小时下 降 50% 以上;代谢性酸中毒—pH 7.30，BE≤-5 mmol/L 伴有血乳 酸水平 1.5倍于正常值上限休克或血管活性药使用—收缩压低于90mmHg 或需要 血管活性药维持血压于正常值 Sepsis和MODS的病理机制 新的脓毒症定义及诊断标准（2001年华盛顿国际脓毒症定义会议标准） 由感染所导致的破坏性的全身炎症反应 SIRS（全身炎症反应综合症） + 确切或可疑的感染 + 某些器官损害表现 脓毒症诊断标准 一般资料： 已证明或疑似的感染（为一个由微生物所引起的病理学过程），同时含有下列某些征象： 发热（中心体温＞38.3℃） 低温（中心体温＜36.0℃） 心率＞90bpm或大于不同年龄的正常的2个标准差 气促＞30bpm 意识状态改变 明显水肿或液体正平衡＞20ml/kg超过24小时 高糖血症（血糖110mg/dl或7.7mM/L）而无糖尿病史 炎症参数： 白细胞增多症（白细胞计数12×109/L） 白细胞减少症（白细胞计数＜4×109/L） 白细胞计数正常，但不成熟白细胞10% C反应蛋白正常2个标准差 前降钙素正常2个标准差 血流动力学参数： 低血压（收缩压90mmHg；平均动脉压70mmHg，或成人收缩压下降40mmHg，或按年龄下降2标准差） 混合静脉血氧饱和度70% b 心排出指数3.5L/min/m2 c,d ｂ：c:在儿童,3.5-5.5是正常的。因此,在新生儿和儿童不应被视为脓毒症的征象。 d：在婴幼儿，脓毒症的诊断标准是炎症反应的体征和症状再加上感染，并且伴有发热或低热（直肠温度＞38.5℃或35 ℃）、心动过速（在低温时可以缺乏）以及至少下列一项器官功能改变的提示：意识变化、低 氧血症、高乳酸血症和跳跃的脉搏（boubding pulses） 器官功能障碍参数： 低氧血症（PaO2/FiO2＜300） 急性少尿（尿量＜0.5ml/kg/h至少2小时） 肌酐增加≥0.5mg/dl 凝血异常（INR＞1.5或 APTT＞60秒） 腹胀（无肠鸣音） 血小板减少症（血小板计数＜ 100×109/L） 高胆红质血症（总胆红质＞4mg/L,或70mmol/L） 组织灌流参数： 高乳酸败血症（ ＞ 3mmol/L） 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑 脓毒症的治疗 迄今没有一项单独的治疗足以治疗脓毒症 治疗应是综合性的 血液动力学支持 机械通气 血液学支持 肾替代治疗 抗生素 控制病灶 恰当的营养 免疫调理 镇静/麻醉剂