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非小细胞肺癌AN2处理共识 全网发布：2011-06-23 21:12 发表者：史永铁 访问人次：696 非小细胞肺癌AN2处理共识 在欧美国家，上个世纪80年代以前，大部分N2的首选治疗策略为单独的放射治疗[1,?2]，2年生存率在4%~11%之间[3]。日本的Naruke、美国的Martini于1980年代分别报道了手术能使小部分的N2患者长期生存[4,?5]。之后一系列的研究显示，N2的术后生存率存在极大差异，5年生存率在6%--35%之间，这些研究也提示，术前发现的N2、多站N2、隆突下淋巴结转移和腺癌4个因素是N2患者手术疗效不佳的重要影响因素[2]。扶风县人民医院肿瘤放疗科史永铁 我国的情况不同于西方国家，一直以来大部分的N2是外科的对象，5年生存率在15%左右[6-8]。 显然，从预后看，A期之N2非小细胞肺癌，实际上是一组异质性相当明显的疾病。N2的不同情况，决定了其不同的预后和不同的治疗策略。因此，细分N2就显得相当必要。 中国抗癌协会肺癌专业委员会于2008年3月7-8日，讨论了非小细胞肺癌AN2的处理，形成了如下共识： 1.?AN2非小细胞肺癌，应进一步细分为A1、A2、A3、A4。 A1：切除标本最后的病理学检查偶然发现的N2转移； IIIA2：术中发现的单站淋巴结转移； IIIA3：术前分期（纵隔镜、其它的淋巴结活检或PET/CT 发现的单站或多站淋巴结转移； IIIA4：巨块或固定的多站N2淋巴结转移 1987年，Martini和Flehinger提出了根据预后将N2分成临床N2和显微镜下N2两大类，临床N2的完全性切除率18%，5年生存率9%，而显微镜下N2的完全性切除率达53%，5年生存率34%[9]。2000年，Andre再次确认了CT扫描发现的N2术后5年生存为7%，镜下N2的5年生存率29%，其中单站的镜下N2达34%[10]。相隔20多年，两组研究的预后基本相似，证明了将N2细分为临床N2和镜下N2两大类基本可行。1997年Ruckdeshel等根据纵隔镜下淋巴结转移数目提出将IIIAN2细分为4类，即IIIA1~4[11]，之后于2003年进一步修订而成为美国胸科医生学院的分类标准[12]。这一分类的特点，是将临床N2进一步分为巨块和非巨块两类，前者完全不属于外科范围，后者手术的作用仍需商榷。还有一种分类是在N2的基础上，根据原发肿瘤大小来决定治疗策略，其认为T3N2者完全不能从手术中获益，T1N2、T2N2是否手术根据N2的状况决定[1]。 本此共识会上，我国的专家们一致同意将N2按Ruckdeshel分类法进一步细分，以便有效的指导我国的IIIAN2非小细胞肺癌的治疗。这里所谓的巨块淋巴结（bulk），指的是在螺旋CT扫描图上短径超过2厘米特别是有节外侵犯的淋巴结。 2．影像学诊断的N2，应通过纵隔淋巴结活检证实 一直以来，影像学上的N2和病理N2的一致性存在争论。我国的研究发现，术前临床TNM分期和术后病理TNM分期的一致性仅为45%，最主要的影响因素是对N状态的判断[13]。2007年一项包括5111例患者的系统分析显示，CT诊断N2的敏感性为51%（95%CI，47%--54%）特异性86%（95%CI，84%--88%），40%CT诊断为淋巴结转移的实际为良性，20%诊断为良性的实际为恶性，这意味着CT诊断纵隔淋巴结是否转移存在着过度诊断或诊断不足两种相反情况[14]。PET诊断N2的敏感性为74%（95%CI，69%--79%），特异性85%（95%CI，82%--88%），同样存在假阳性的问题[14]。因此，影像学诊断为N2的患者，须通过纵隔淋巴结病理检查以进一步确诊。 目前确定纵隔淋巴结是否转移标准的有创手段仍然为纵隔镜检查，6505例的检查结果显示，敏感性为78%，特异性100%，假阳性为0，假阴性11%。其他的有创检查包括经胸针吸活检、经气管支气管针吸活检、支气管超声内镜引导下穿刺活检、食管超声内镜引导下穿刺活检、胸腔镜活检术（表1）[15]。 表1.各种有创检查的适应范围 有创检查手段 例数 敏感性 特异性 能检查的纵隔淋巴结 纵隔镜 6505 78% 100% 1、3、2R、4R、2L、4L、7 经气管支气管针吸活检 TBNA 1339 78% 99% 7 食管超声内镜引导下穿刺活检（EUS） 1003 84% 99.5% 5、7、8、9 支气管超声内镜引导下穿刺活检（EBUS） 918 90% 100% 1、3、2R、4R、2L、4L、7 经胸针吸活检（TTNA） 215 89% 100% 限于纵隔广泛浸润巨块型 胸腔镜活检术（VATS） 419 75% 100% 限于单侧纵隔淋巴结 本此共识会，75.6%的与会专家认为初治临床II