104.6.doc-交大實驗室環安管理系統-交通大學.docVIP

國立交通大學 第二級生物材料 基因重組實驗申請同意書 研究計畫名稱： 執行系所、中心： 計畫資助機構： 計畫主持人： 職稱： 聯絡電話： E-Mail： 傳真： 聯絡人: 聯絡人E-Mail： 聯絡電話： 1.實驗內容： A 是否涉及基因重組之實驗？ □是 □否 B 是否進行微生物培養的實驗？ □是 □否 C 是否進行基因轉殖之動物實驗？ □是 □否 D 是否進行基因轉殖之植物實驗？ □是 □否 E 是否為自交植物？ □是 □否 2.實驗步驟涉及之生物材料或重組基因來源、宿主名稱 （生物材料危險等級Risk Group；RG,請參考科技部基因重組實驗守則附表二 或 環安中心網頁/文件下載/?基因實驗申請表微生物危險性等級分類103年管署公告 A-1 重組基因名稱:__________________________ 註:1.請把基因名稱附上2.建議提供詳細資訊 A-2 來源:□人類□動物□植物□細菌□病毒□其他微生物；全名____________________________ A-2 其來源所屬危險性安全等級? □RG1 □RG2 B-1 製備重組基因載體所使用之微生物名稱:______________________________________________ B-2 其所屬生物材料危險等級是? □RG1 □RG2 C-1 進行重組基因 或培養 之宿主名稱: _________________________________________________ C-2 來源:□動物□植物□細菌□病毒□細胞株□其他微生物________________________________ C-3 其所屬生物材料危險等級是? □RG1 □RG2 D-1 是否有使用生物材料 註1~3 或其衍生物，□有，名稱： ，□無 請跳到第4題 D-2 使用的生物材料或其衍生物之生物材料危險等級是? □RG1 □RG2 註:1.具感染性之病原體：指造成人類感染或疾病之病原微生物（例如：細菌、病毒、真菌及寄生蟲等）及其培養物（液）；2.病原體之衍生物：指經純化及分離出病原體組成成份（例如：核酸、質體、蛋白質等）或其分泌產物（例如：生物毒素等）；3. 經確認含有病原體或其衍生物之物質：指經檢驗確認含有某種病原體、或其組成成份或其分泌產物之傳染病病人陽性檢體（例如：血液、痰液或尿液等）。 3、基因轉殖實驗設備及轉殖方法 □無 請跳到第4題 A-1 基因轉殖後的動物實驗設備: □開放式籠架飼養；□獨立換氣飼養系統 IVC B-1 執行基因轉殖後的植物實驗設備: □生長箱□溫室□農場□其他﹝名稱﹞ C-1 基因轉殖方法：□Transient □Stable C-2 方式： □Infection 細菌、病毒 全名:____________________,其生物安全等級□RG1□RG2 □Microinjection□Liposome□Gene gun□Agrobacterium□Chemical transform □其他__________ 4、進行本研究之實驗室地點：____________________，生物安全等級為：□BSL1□BSL2 5.操作人員姓名_________________________ 請檢附操作人員之生安教育訓練證書 。 6.計畫主持人 申請人 簽名： 年 月 日 7.實驗室負責人簽章： 年 月 日 8.系、所 單位 承辦人簽章： 年 月 日 生物安全會查覆欄 以上基因重組實驗資料，由生物安全會查覆人覆實同意後，發還申請人並保留影本。任一項目不合適或不完備，則退還請申請人改善或更正。 本項基因重組實驗查覆結果： 同意進行 本案經 年 月 日生物安全會通訊投票審查通過。 不同意進行 國立交通大學生物安全會召集人 或查覆人 簽章： 年 月 日 國立交通大學基因重組實驗計畫摘要 填表日期： 年 月 日 ※如表格不敷使用，請自行加寬空格或增加頁數。 計畫主持人姓名： 實驗計畫名稱： 本人保證以上所填資料完全屬實 計畫主持人簽名： 104.6修訂 3 104.6修訂