培训课件-昏迷病人的病因与处理.pptVIP

根据病史进行病因鉴别 三　发病环境 　　中暑、co中毒、电击伤、药物毒物中毒、颅脑外伤 根据病史进行病因鉴别 四　既往史 １　高血压史：脑出血、高血压脑病、蛛网膜下腔出血、大面积脑梗塞 ２　头外伤史：脑震荡、脑挫裂伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿 ３　糖尿病史：糖尿病昏迷、低血糖昏迷、高渗性昏迷、脑梗塞 ４　肾脏病史：尿毒症、高血压脑病、脑卒中 根据病史进行病因鉴别 ５　心脏病史：心肌梗死、心脑综合症、脑栓塞 ６　肝脏病史：肝昏迷、门脉侧枝循环脑病 ７　慢性肺部疾病史：肺性脑病 ８　癌症病史：脑转移癌 ９　中耳炎史：脑膜炎、脑脓肿 １０　内分泌病史：阿迪森式病危象、甲状腺危象、垂体昏迷　 昏迷的鉴别诊断 根据有无发热可分为 感染性和非感染性 根据脑局灶性体征和脑膜刺激征进行鉴别 １局灶性体征（＋）脑膜刺激征脑（＋） 脑出血、脑肿瘤、脑脓肿、高血压脑病、脑炎、播散性脑脊髓炎、硬膜外血肿、硬膜下血肿 ２局灶性体（＋）征脑膜刺激征（－） 　　脑血栓形成、脑栓塞、短暂性脑缺血发作、Wernicke氏脑病　 ３　局灶性体征（－）脑膜刺激征（＋） 　　蛛网膜下腔出血、脑炎、脑膜炎 ４　局灶性体征（－）脑膜刺激征（－） 　　各种中毒、糖尿病昏迷、低血糖昏迷、肝昏迷、 肺性脑病、尿毒症昏迷、严重感染、癫痫、心脑综合症、阿迪森氏病危象、甲状腺危象、垂体昏迷 脑干反射正常，无锥体束征组 （一）头颅CT能帮助诊断者　①脑积水；②双侧硬膜下血肿；③头部外伤引起的对冲性硬膜外血肿或脑挫伤；④蛛网膜下腔出血；⑤脑萎缩。 （二）头颅CT不能帮助诊断者　①药物或毒物中毒；②代谢性脑病（肺、肝、肾性脑病）；③休克；④高血压脑病；⑤脑膜炎和脑炎；⑥癫痫；⑦精神病；⑧某些类型的蛛网膜下腔出血； 脑干反射正常，有锥体束征组 （一）头颅CT能帮助诊断者　①脑出血；②脑梗死；③疱疹性病毒性脑炎；④硬膜下或硬膜外血肿；⑤颅内肿瘤；⑥脑脓肿；⑦多发性脑梗死（腔隙状态）；⑧垂体卒中；⑨多发性硬化。 （二）头颅CT不能帮助诊断者　①代谢性脑病伴不对称的体征者；②等密度的硬膜下血肿；③癫痫局灶性发作或发作后状态。 脑干反射异常，有或没有锥体束征组 （一）头颅CT能帮助诊断者　①桥脑和中脑出血；②小脑出血、肿瘤或脓肿；③大脑半球肿物压迫双侧脑干；④脑干内肿瘤或脱髓鞘病。 （二）头颅CT不能帮助诊断者　 ①椎-基底动脉血栓形成；②药物中毒；③外伤性脑干挫伤；④脑死亡。 意识障碍和昏迷病人的急诊处理 急诊处理的原则 尽力维持生命体征； 　必须避免各脏器的进一步损害； 　进行周密的检查来确定意识障碍的病因； 进行病因和对症的综合治疗。 具体措施 １ 　　　保持气道通畅　以保证充足的氧气 供应。应立即检查口腔、喉部和气管有无梗阻，并用吸引器吸走分泌物，用鼻管或面罩吸氧。必要时需插入气管套管，用麻醉机给氧，但气管套管最多只能维持72h，否则会造成喉头水肿。因此72h后要作气管切开术，用人工呼吸器维持呼吸。在抢救过程中，要经常作血气分析，一般氧分压至少高于10.67kPa 80mmHg ，二氧化碳分压在4～4.67kPa 30～35mmHg 左右。 具体措施２ 　　　维持循环血量　应立即输液以保证入量和给药途径。如血压下降，要及时给多巴胺和阿拉明类药物，平均血压应当维持在10.67kPa 80mmHg 或以上。 ? 具体措施３ 　　　给葡萄糖 　在给葡萄糖之前一定要先取血查血糖和其他血液化学检查。葡萄糖以高渗为主，一方面可减轻脑水肿，另一方面可纠正低血糖状态保证病人的能量供应。但对疑为高渗性非酮症糖尿病昏迷的病人，需要等血糖结果回报后再给葡萄糖。 ? 具体措施４ 　　　保持电解质、酸碱和渗透压平衡　这三种不平衡状态对脏器都会产生进一步损害，特别是对心和脑，因此必须根据化验结果予以适度的纠正。 具体措施５ 　　　脱水疗法　意识障碍和昏迷病人多伴有或继发脑水肿，脱水疗法很重要。目前最常用的是20%甘露醇，静脉快速滴注。合并有心功能不全的病人，也可用速尿。外伤引起的脑水肿，可酌情考虑短期静滴氟美松或氢化考的松。 具体措施６ 　　　控制抽搐　不少代谢性脑病或中枢神经系统疾病都会引起抽搐发作，癫痫连续状态由于呼吸暂停而缺氧，会加重脑损害，因此必须及时处理。目前首选药物是安定，10～20mg静注，抽搐停止后再静滴苯妥英钠0.5～1g，或苯巴比妥钠0.2肌肉注射，剂量可在4～6h内重复应用。10%水化氯醛20-30ml鼻饲或保留灌肠。 具体措施７ 　　　预防继发性感染　应勤翻身、勤擦澡，必偠时留置尿管，以预防吸入性肺炎、泌尿系感染和褥疮。 具体措施８ 　　　治疗感染和控制高热　应作咽拭子、血、尿、伤口培养，选择广谱抗生素。高热会影响脑功能，可采用物理降温方法，如睡冰