培训课件-住院病历书写基本规范.pptVIP

（三）、其他需要列标题的病程记录 2、抢救记录 （6）格式： ×年×月×日×时×分 抢救记录 ×时×分发生× ×病情变化， ×时×分某某某× ×职称等等组织抢救，采取× ×措施， ×时×分抢救结束，结果× × 上级医师签名/医师签名 （三）、其他需要列标题的病程记录 3、术后记录（指术后首次病程记录）。 由参加手术的医师在术后立即完成。 格式： ×年×月×日×时 术后记录 × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × 医师签名 （三）、其他需要列标题的病程记录 4、输血记录 格式： ×年×月×日×时 输血记录 × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × 医师签名 （三）、其他需要列标题的病程记录 5、有创诊疗操作记录 格式 ×年×月×日×时 心包穿刺记录 × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × 医师签名 （三）、其他需要列标题的病程记录 6、交（接）班记录。 交班记录由交班医师在交班前完成 接班记录由接班医师于接班后的24小时内完成。 注意： （1）未按时完成交接班记录为单项否决。 （2）与交接班登记本的记录不是一回事。 （三）、其他需要列标题的病程记录 6、交（接）班记录。 格式： ×年×月×日×时 转出或转入记录 入院日期、转出或转入日期，转出或转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划等。 医师签名 （三）、其他需要列标题的病程记录 6、交（接）班记录 交（接）班记录、转出（入）记录可代替阶段小结。 （四）按照表格填写的记录 1﹑各种知情同意书 （1）常规告知方面： 病危或病重通知书﹑拒绝医疗同意书﹑自动出院同意书﹑入住ICU告知书﹑外出请假申请单等。 （四）按照表格填写的记录 1﹑各种知情同意书 （2）医疗行为告知同意方面 手术（介入）﹑输血﹑麻醉﹑有创性诊疗操作﹑特殊检查或治疗（内窥镜检查﹑ 高压氧治疗﹑ 肿瘤患者放/化疗等） ﹑高额检查项目（CT ﹑MRI ﹑介入及内窥镜等）或高额医用耗材或高价药品﹑非社会基本医疗保险诊疗项目等。 （四）按照表格填写的记录 1﹑各种知情同意书 缺手术知情同意书﹑缺有创性诊疗操作知情同意书﹑或者缺医师﹑患者（近亲属）手写签名钧为单项否决。 （四）按照表格填写的记录 2 ﹑术前小结 是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所做的总结。 内容包括简要病情﹑术前诊断﹑手术指征﹑拟手术名称和方式﹑拟施麻醉方式﹑注意事项﹑并记录手术者（主刀）术前查看患者病情相关情况等。 （四）按照表格填写的记录 3 ﹑术前讨论记录 是指中等（二级）以上手术。因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及防范措施所作的讨论。缺该记录为单项否决。 内容包括术前准备情况﹑手术指