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呼吸机相关性肺炎的预防诊断与治疗指南 广东英德市人民医院重症医学科 蒋勇 定义 呼吸机相关性肺炎（VAP）是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎，撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAP。 发生率：国外发病率6-52%或1.6-52.7/1000机械通气日，病死率14-50%，若为多重耐药菌或发耐药菌病死率达76%。我国发病率4.7-55.8%或8.4-49.3/1000机械通气日，病死率19.4-51.6%。 证据级别 推荐强度含义 诊断 组织培养认为是肺炎诊断金标准。 VAP常用诊断手段： 临床诊断 微生物学诊断 感染的生物标志物诊断 感染和定值的鉴别分析 血培养和胸腔积液的培养 临床肺部感染评分 临床诊断 肺部X线影像可见新发生的或进展的浸润阴影； 同时满足下列条件至少2项（1）体温＞38℃或＜36 ℃，（2）外周血白细胞计数＞10*10E9/L或＜4*10E9/L，（3）气管支气管内出现脓性分泌物，需除外肺水肿、ARDS、肺结核、肺栓塞。 微生物诊断 标本的留取（抗菌药物使用前）： 经气管导管内吸引（ETA）、气管镜保护性毛刷（PSB）、经气管镜支气管肺泡灌洗（BAL）。推荐：PSB、BAL取分泌物用于诊断VAP准确度更高（1b)。 气道分泌物涂片检查 推荐：气道分泌物涂片有助于VAP诊断和病原微生物的初步判断（1c）。 感染的微生物标志物 C反应蛋白：对感染性性疾病的诊断特异性较低。 PCT：动态监测有助于抗菌药物的使用及缩短使用周期，敏感性亦较低，无证据支持PCT有助于VAP的诊断。 G实验、GM实验：协助临床侵袭性真菌感染的诊断，能否作为VAP病原学鉴别需更能多证据支持。 感染和定值的鉴别分析 ETA≥10E5CFU/ml PSB≥ 10E3CFU/ml BAL≥ 10E4CFU/ml 如机械通气出现感染征象（如发热、黄痰、白细胞增多或减少）及肺部渗出的影像学表现，给予痰培养达到以上标准考虑为致病菌。 血培养及胸腔积液培养 血培养，是菌血症的金标准，对VAP诊断的敏感性不超过25%。 胸腔积液的培养在VAP诊断中研究少。 肺部感染评分 1991年PuginJ提出，六项内容组成：（1）体温（2）外周血白细胞计数（3）气道分泌物情况（4）氧合指数（5）胸部X线提示肺部浸润进展（6）气管吸出物微生物培养。 2013年Luna修订，除去痰培养结果的要求，有利于早期评价患者肺部感染程度。 简化版诊断VAP敏感性65%，特异性64%，在VAP诊断强度属中等，推荐级别1c。 预防 与器械相关的预防措施 与操作先关的预防措施 药物预防 集束化方案 与器械相关的预防措施 呼吸机清洁与消毒（整个气路）：未按呼吸机说明正规程序执行或将规定一次性使用物品重复使用会影响其安全性和有效性。 呼吸回路的更换：机械通气患者无需定期更换呼吸回路，当管道破损或被污染时应及时更换（1a）。 湿化器类型对VAP发生的影响：机械通气患者可采用热湿交换器或含加热导丝的加热湿化器作为湿化装置（2b） 与器械相关的预防措施 热湿交换器的更换：推荐5-7天更换，受污染、气道阻力增加时及时更换（1b）。 细菌过滤器：不常规使用细菌过滤器（2c）。 吸痰装置及更换频率：密闭式吸痰装置与开放性吸痰装置在机械通气患者的VAP发病率、病死率、ICU住院时间无明显差异。除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无需每日更换（1b）。 纤维支气管镜：是VAP发生的独立危险因素。 与操作相关的预防措施 气管插管路径与鼻窦炎防治：气管插管继发鼻窦炎是VAP的高危因素，经鼻插管可增加鼻窦炎的发生率（1b）。经鼻插管出现难以解释的发热需影像学检查评估是否患有鼻窦炎，病并及时治疗（2b）。应用药物可预防鼻窦炎，但不降低VAP发病率（2c）。 声门下分泌物引流：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流（1b）。 与操作相关的预防措施 气管切开的时机：机械通气患者早期行气管切开不影响VAP的发病率（2b）。 动力床治疗：可降低VAP的发病率（2b）。 抬高床头使患者保持半坐卧位：降低VAP的发病率（1c）。 俯卧位通气：不能降低VAP的发病率及病死率。 肠内营养：肠内营养与肠外营养其VAP发病率、ICU住院时间、病死率无明显差异。肠内营养选择经鼻肠管进行可降低VAP的发病率（2b）。 与操作相关的预防措施 气管内导管套囊的压力：机械通气应定期监测气管内导管的套囊压力（2c）；持续控制套囊压力在25cmH2O可减低VAP的发病率（2b）。 控制外源性感染：加强医护人员手卫生可减低VAP的发病率（1c）； 口腔卫生：人工气道破坏患者口咽腔对细菌天然的屏障作用；洗必泰进行口腔护理可降低VAP的发病