培训课件-呼吸衰竭病例陈美江.pptVIP

一例肠梗阻手术的麻醉病例讨论 陈美江 一般资料 患者老年男性，64岁，73kg 术前诊断：腹腔巨大间质瘤术后；不完全性肠梗阻；2型糖尿病 拟行手术：剖腹探查术 拟行手术时间：2011年8月9日 PS：患者4月6日术后出现呼吸衰竭，予以气管插管，气管切开，呼吸机辅助呼吸等治疗后呼吸功能逐渐好转出院。 术前访视 血常规：HGB93g/L；RBC3.39*1012， HCT30.8，余正常。 肝功能： Alb23.3g/L，余（-）。 肾功能大致正常。 CT：双侧胸腔少量积液，少量心包积液。 心电图：窦速，完全性右速支传导阻滞。 超声心动图：EF：66%；左房大，二尖瓣及三尖瓣中度反流，少量心包积液，左室及右室舒张早期驰张功能降低。 胸片：右肺中叶纤维灶，右侧胸膜增厚。 查体：半卧位，全身中度水肿。可疑困难气道。听诊双下肺呼吸音低。 问题 此例病人可否进行手术？ 如何进行术前评估和术前准备？ 麻醉前动脉血气分析： 08:56血气（氧21%）：PH7.448，PO2 65.1mmHg，PCO2 39.6 mmHg，BE：3.2mmol/L，HCO3 27.2mmol/L,SPO293.2%. 术前准备：可视喉镜。光纤导管。变温毯。调节呼吸机参数。 血浆。 联系ICU。 问题 麻醉诱导的选择，诱导中可能遇到的问题？怎么处理? 麻醉中的监测与管理？ 麻醉诱导 快速诱导（按饱胃病人处理）：面罩给氧5L/min，咪达唑仑：2mg，芬太尼：0.2mg，依托咪酯：20mg，维库溴铵：8mg。充分去氮给氧，4分钟后由光纤导管引导下气管插管。听诊呼吸音对称后固定。 呼吸机设置：潮气量：580ml，呼吸频率：12次/分，吸/呼比：1：2，气道阻力＜20cmH2O。PEEP：8cmH2O。 术中监测 患者已行中心静脉穿刺 动脉血压 体温 SPO2 EtCO2 ECG . 术中情况 麻醉时间：09:25~18:45 手术时间：09:55~18:45 麻醉维持：七氟烷1.5%，二异丙酚，瑞芬太尼，维库溴铵。 术中用药：泮托拉唑40mg，地左辛5mg，贝科能2IU，环磷腺苷40mg。 术中补液：晶体1650ml，代血浆1500ml，血浆1220ml，红细胞400ml。 术中失血600ml；尿量800ml。 问题 术中补液存在什么问题？ 对于长时间手术的病人如何进行呼吸道的管理？ 术中血气 12:12血气（氧35%）：PH7.505，PO2 94.1mmHg，PCO2 34.7 mmHg，BE：4.0mmol/L，HCO3 28.8mmol/L,SPO299%. 16:57血气（氧60%）：PH7.475，PO2 101mmHg，PCO2 32.7 mmHg，BE：0.6mmol/L，HCO3 25.3mmol/L,SPO298.8%. 呼吸衰竭的原因？ 此例病人出现I型呼衰的原因？ 呼吸衰竭（respiratory failure） 是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症。临床表现为呼吸困难、发绀等。 呼吸衰竭的病因 气道阻塞性疾病 肺实质侵润性疾病 肺水肿性疾病 肺血管性疾病 胸壁与胸膜疾病 神经肌肉系统疾病 呼吸衰竭的发病机制 一、肺泡通气不足 （一）限制性通气不足 （二）阻塞性通气不足 二、弥散障碍 三、肺泡通气与血流比例失调 是肺部疾病引起呼吸衰竭最常见的机制。 四、肺循环短路增加 正常人与肺泡膜增厚时肺循环中血红蛋白氧合的时间过程 肺泡通气与血流比例失调模式图 术后转归 术后转入ICU，生命征平稳，听诊双肺呼吸音粗，下肺闻及少量湿啰音。 血气（氧100%）：PH7.433，PO2 272mmHg，PCO2 36.1mmHg，BE：Ommol/L，HCO3 24.1mmol/L,SPO2100%. 8月11日床旁胸片：双肺纹理增多，心影增大。 ICU多次尝试脱机，均未成功。 患者于8月17日及18日行两次床旁CRRT continuous renal replacement therapy 连续肾脏替代治疗法 后，氧饱和度上升明显。 于8月19日脱机，21日转入普通病房继续治疗。 问题 CRRT对呼吸衰竭的作用？ 我们应该吸取什么经验与教训？ 谢谢！