培训课件-癌痛规范化治疗0.pptVIP

Michaela Bercovitch .Cancer. 1999;86:871-877 规范使用大剂量口服吗啡控释片 —美施康定? 片，不影响患者的生存时间 国外一项针对453例使用吗啡缓解疼痛的研究显示:小于300mg/天:平均生存时间为14天，大剂量吗啡组：15天，极高剂量组：13天，无统计学差异。 规范使用大剂量口服吗啡控释片 — 美施康定? 片，甚至显示出更长的生存时间 Michaela Bercovitch .Cancer.2004;101:1473-7 一项针对435例病人进行的研究显示： 生存时间有显著统计学差异，P 0.001 生存天数 大剂量美施康定? 片－ 规范应用，安全无忧 临床研究显示，当病人需要时 规范使用大剂量美施康定? 片，具有较高的疼痛缓解率 规范使用大剂量美施康定? 片，不增加不良反应发生率 规范使用大剂量美施康定? 片，不影响患者的生存期 * 最后，我们对指南进行一下总结。 首先，指南反复强调要进行全面癌痛评估。 其次，阿片类药物使用时，要在初始治疗时使用短效，疼痛控制后使用长效，给药方式首选口服。 第三，指南建议不应强调单药大剂量，有针对性的联合治疗是关键。 第四，要重视不良反应的处理，尤其是预防，非药物治疗也很重要，包括心理干预和患者与家属宣教。 * * * 首先，讲一下疼痛，疼痛的定义为与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验，是最常见的肿瘤相关症状之一。 * * 癌痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同，而且癌症患者中有很大一部分会合并疼痛。因此癌痛的治疗至关重要。 * * 目前世界卫生组织（WHO）确立的三阶梯止痛原则是广泛接受的癌痛指南。它强调癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药（NSAID）作为止痛的起始治疗，如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。 虽然该原则是癌痛治疗优秀的指导教育工具，但事实上癌痛的处理远比“三阶梯治疗”的建议复杂得多。 * * NCCN指南和WHO基本原则一致，都强调按阶梯给药和按时给药，但NCCN指南弱化了二阶梯，而且短效阿片类药物的滴定更加灵活。WHO和NCCN指南之间是一般与特殊、整体与个体、简单与复杂的关系。 * * 那么，今天我们重点介绍的NCCN成人癌痛指南，它与WHO三阶梯止痛原则有什么区别呢？首先它在许多重要领域具有独树一帜的观点，主要包括以下五个方面的内容。 * 其实我们大家都知道，无论是对于医生，还是患者本人或者是患者家属来说，癌痛的治疗都是一个重要问题。癌性疼痛，是癌症患者的主要痛苦之一, 约80％晚期癌症患者有剧烈疼痛，估计全世界每天有1500万人经受着癌痛的煎熬 ，虽然目前在癌痛治疗方面已经有了很大的进步，但是在癌痛治疗中仍然存在一些问题，那么，目前癌痛治疗中的普遍问题是什么呢？ * 让我们来看一下中国医用吗啡的消耗量情况。 * 目前在癌痛治疗中有一个比较普遍的问题：那就是当患者需要时，医生常不能使用大剂量吗啡治疗癌痛。1999年cancer杂志 中一篇文章中提到:在 慢性癌痛的治疗中，由于医生的“阿片恐惧症”而拒绝开具大剂量吗啡，致使众多的癌症患者在疾病进程中仍然伴有疼痛。 在中国这一问题更为明显，它的表现之一，是中国医用吗啡消耗量无论是绝对量还是人均用量均处于较低水平。 * 医生对大剂量吗啡治疗癌痛的主要顾虑主要有两个，一个是担心不良反应，另一个就是担心“成瘾”。 * 许德凤教授发表在2001年中国肿瘤杂志上的文章告诉我们： 1999年针对上海市76 所医院1415名医生进行的癌症疼痛治疗认识调查显示：医生应用大剂量吗啡的顾虑包括：担心副反应：占61. 7%；担心“成瘾”：占36.7%；耐药：占14.0 % ；无效：占7.8 %。，其中副反应和成瘾是医生应用大剂量吗啡的主要顾虑。 * 那么，什么是大剂量吗啡呢？根据Edmonton 系统分类法 ，口服吗啡剂量小于300mg/日的称之为一般剂量口服吗啡， 口服吗啡剂量在300mg/日到599mg/日之间的称之为大剂量口服吗啡，口服吗啡剂量大于等于600mg/日的称之为超大剂量口服吗啡。美施康定的标准同上。 Edmonton系统分类法，是国外用于疼痛研究的一个系统评估疼痛的方法，此方法试图在治疗之前就预测病人疼痛是否容易控制。这种评估包括：疼痛机制，疼痛性质，先前阿片药物使用量，心理的痛苦，耐药性，既往药物或酒精依赖史等。其中在“先前阿片药物使用量”中，提到了大剂量吗啡的标准。 * * 对于阿片类药物的给药途径，我们强调目的是为了确保达到有效镇痛，而且创伤最低、最简便、 最安全。 因此给药时首选口服，能口服的患者尽量口服。其他给药途径例如经胃肠外输注、静滴或皮下给药推荐用于无法吞咽或有吸收