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顺德区重大建设工程抗震设防审核申请表 填报日期： 年 月 日 编号： 项目 名称 项目详细地址 建设 单位 情况 建设单位（业主） （签章或指印） 通讯地址 联系人 联系电话 拟建 工程 项目 情况 占地面积（㎡） 建筑面积（㎡） □层数 □跨径（m） 立项投资额 （万元） □高度（m） □坝高（m） 用 途 地震 安全性评价 单位 名 称 （公章） 地 址 法人代表 资质等级及证书号码 联系人 联系电话 项目 技术 人员 情况 组 成 姓名 职称 项目负责人 技术负责人 场地地震地质条件测试技术人员 审核 申请 申请 资料 □ 1.顺德区重大建设工程抗震设防审核申请表（原件1式3份）。 □ 2.地震安全性评价实施单位资质证书复印件1份（加盖安评实施单位公章）； □ 3.地震安全性评价技术服务合同复印件1份（加盖安评实施单位公章）； □ 4.项目地震安全性评价技术方案复印件1份（加盖安评实施单位公章）（包括工程概况、工作内容、总平面图、钻孔布置及数量、测试手段方法、主要技术人员组成、现场测试时间）；技术方案须经项目技术负责人签名并加盖公章（如技术服务合同中已包括以上内容则不需另行提交）； □ 5.工程场地地震安全性评价报告1份（加盖安评实施单位公章）； 提交人 经办人（窗口） 时间 领取 审批 意见 领取人 经办人（窗口） 时间 注：1.用途栏请按《重大建设工程项目表》内的分类类别填写，并注明项目特征指标。 建设工程项目高度指室外地面到主要屋面板板顶的高度（不包括局部突出屋顶部分）； 商场面积指商业建筑工程一个建筑区段内的建筑工程。 此表核对无误后，由建设单位（业主）及地震安全性评价单位签章确认，并对所提供 的资料的真实性和准确性负责。 顺德区地震局印制