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公益金项目绩效评价自评报告书 评价类型 项目实施过程评价□ 项目完成结果评价□ 评价项目名称 项目（用款）单位法人代码 □□□□□□□□□ 项目（用款）单位（公章） 业务主管部门 （公章） 填报日期 年 月 日 深圳市民政局 制 项目（用款）单位负责人 联系电话 单位地址 邮编 立项目的 扶持老人年事业□扶助残疾人事业 □ 救助困难群众 □ 社区公共服务 □ 公益慈善活动 □ 其他□ 支出性质 基本建设 □ 修缮、改造 □ 购置设备、设施 □ 购买服务 □ 其他专项经费 □ 项目起止时间 项目投入总金额（万元） 合计 公益金投入 其他投入 实际到位总金额（万元） 合计 公益金 其他资金 项目实际支出总金额 （万元） 合计 公益金支出 其他资金支出 项 目 概 况 项 目 申 报 绩 效 目 标 项 目 执 行 基 本 情 况 （提示：是否按项目实施计划执行，并定期进行跟踪检查；项目完成后是否向市民政局报送相关验收资料[含竣工报告、验收报告、审计报告、建筑、设施设备或活动现场有公益金资助项目标识的图片） 绩 效 目 标 实 现 的 自 我 评 价 （提示：服务人数多少，服务对象的反映和评价，有无群众投诉的现象，社会效益情况。请按照以上四个方面详细填写,字数800字以上） （表格内容较多顺延或可另附件） 项目（用款）单位负责人签字： 年 月 日 业务主管部门负责人签字： 年 月 日 3