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泌尿系结石微创治疗 伟光医院 潘晓东 引 言 背景 泌尿系结石 约占泌尿外科门诊量的25-30% 影响5-15%的世界人口, 治疗后复发率接近50% 现约90%患者采用微创手术 尿石症的临床分类 上尿路结石 肾结石 输尿管结石 下尿路结石 膀胱结石 后尿道结石 泌尿系结石 保守治疗 排石疗法：肾结石直径小于5mm 溶石疗法：较小的尿酸结石，如三聚氰胺结石等。 泌尿系结石 手术治疗 开放手术 泌尿系结石 微创治疗 体外冲击波碎石术（ESWL） 经皮肾镜碎石术（PCNL） 输尿管镜下钬激光碎石术 体外冲击波碎石 适应症 ：1、肾结石：直径小于或等于2cm的肾盂或肾盏单发结石或总体积与之相当的多发结石及肾中度以下积液是体外冲击波碎石机碎石的最佳适应证。直径2~3cm的结石一般仍可以选用ESWL，但术前需放置输尿管导管或支架。结石不管多大对于合并中度积液以上的病人首选手术治疗。 2、输尿管结石：长径小于1.5cm的中、上段输尿管结石是原位ESWL的最佳适应证。结石停留时间过长超过6个月或体积巨大或结构致密的结石或肾中度以上积液的病人或下段结石首选手术治疗。 3、膀胱结石：首选经尿道体内碎石术，直径小于或等于2cm的结石可以行体外冲击波碎石机碎石。对于尿道狭窄或前列腺增生症合并梗阻的病人首选手术治疗，因外冲击波碎石机碎石也难以排出。 4、尿道结石：首选可直接取出或原位气压弹道碎石，也可推回膀胱再行体外冲击波碎石机碎石。 体外冲击波碎石 禁忌症 1、 妊娠， 2、凝血机制异常， 3、急性尿路感染（尤其血尿常规提示炎症及胃寒发热的），结石梗阻并肾积脓，慢性尿路感染（需要用敏感抗生素3天以上）， 4、结石远端尿路器质性梗阻，非梗阻性肾功能不全，双侧上尿路结石梗阻并肾功能不全者， 5、严重心血管疾患 高血压未控制，心律失常 ，严重糖尿病患者，带有心脏起搏器的患者， 6、传染病活动期， 7、复杂性结石。 8、结石梗阻并肾中重度积液 体外冲击波碎石 优点 无创碎石，患者易接受 简捷，无需住院，不影响工作和生活 体外冲击波碎石 缺点 碎石后血尿，肾功能受损，肾萎缩、输尿管狭窄等可能。 部分坚硬的结石不能粉碎。 巨大结石碎石后不能排出。 对结石伴输尿管炎症、水肿、粘连等，体外冲击波碎石无效。 经皮肾镜碎石 适应症 所有需要开放手术干预的肾结石，包括鹿角结石、大于20mm的结石，有症状的肾盏结石。 ESWL难以粉碎或者失败的结石。 输尿管上段L4以上、梗阻较重或者长径大于15mm的输尿管结石。 因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL无效或输尿管镜失败的输尿管结石。 经皮肾镜碎石 禁忌症 绝对禁忌症：未纠正的全身性出血性疾病、肾结石合并同侧恶性肿瘤，对侧肾功能正常者、严重心脏疾病和肺功能不全，不能耐受手术者、未纠正的重度糖尿病和高血压者 相对禁忌症：儿童、妊娠、正在接受抗凝治疗的患者、血液疾病、功能性或者解剖性孤立肾结石合并同侧肾肿瘤者 经皮肾镜 钬激光 经皮肾碎石取石 优点 1、创伤小 2、直视操作，直接碎石，成功率高 3、碎石取石可同时进行 可一次性处理较大结石，也可分期手术 疗效确切，术后恢复快。 经皮肾碎石取石 缺点 风险高，有一定的并发症： 1、感染 2、出血 3、肾盂穿孔 4、肾脏损伤 输尿管镜 输尿管镜碎石取石术 适应症 理论上，输尿管任何部位结石均克采用输尿管镜取石，包括体外冲击波碎石机定位困难、治疗失败及碎石后形成石街的输尿管结石。 输尿管硬镜 优点 操作方便 避免开刀痛苦 损伤小，恢复快 住院时间短，用药少 输尿管硬镜 缺点 前端无法弯曲，操作有局限性 无法治疗肾盏、肾盂结石及进行肾盂肾盏肿瘤的诊断 容易导致输尿管损伤，如穿孔、撕脱等 小 结 结束语 * “对于结石患者，我不动刀，而让有熟练技术者去做。” ----希波克拉底 460—377BC 治疗方法 无创 有创 微创 创伤大 出血多 恢复慢 切肾风险高 残石率 复发对再次治疗的影响 并发症少 疗效确切 术后恢复快 患者易于接受 后遗症少 微创治疗泌尿系结石 治疗方法选择的原则：相对安全、有效、创伤小 同时还要考虑 医院的设备条件 医师的技术水平及经验 患者的具体情况和治疗意愿乃至治疗环境 综合评价，以病人为中心，作出有利于患者的最佳选择 * * *