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建设工程质量检测机构进金承接业务 备 案 表 机构名称： 填报日期： 年 月 日 金华市建设局制 填 表 须 知 一、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。 二、备案机构应如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。 三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 四、备案时需要提供的材料： 1）、《建设工程质量检测机构进金承接检测业务备案表》（见附件2）一式三份及电子版； 2）、检测机构企业法人营业执照、检测机构资质证书原件（审核后退回）及复印件； 3）、分支机构营业执照、分支机构计量认证证书及附表原件（审核后退回）及复印件； 4）、检测机构企业注册地建设行政主管部门出具的近二年内无不良行为记录的证明； 5）、在金华市具有固定办公、试验场所的证明（房产权证及租房合同）； 6）、分支机构负责人、质量负责人、技术负责人及技术人员任职文件、学历证书、职称证书、身份证等原件（审核后退回）和复印件及其个人工作简历相关证明材料，进金人员名册及相应劳动合同、社会保险证明、身份证、学历证书、执业资格证书原件（审核后退回）及复印件，检测技术人员上岗证书原件； 7）、分支机构质量管理体系制度及内部管理的各项规章制度； 8）、分支机构建立诚信保证金专门账户的有效证明。 五、本表一式三份，金华市建设行政主管部门、当地建设行政主管部门、检测机构各存一份。 一、检测机构法定代表人声明 本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重声明，本机构填报的《建设工程质量检测机构进金承接检测业务备案表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请进金承接建设工程质量检测业务备案登记，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 检测机构法定代表人： （签名） （机构公章） 年 月 日 二、检测机构组织基本情况 机构名称 设立时间 机构地址及网址 联系电话、传真及电子邮箱 Tel Fax E-mail 邮政编码 工商营业执照 注册号 发证机关 注册资金 经济性质 投资人（股东）及投资比例 资质证书编号 发证机关 计量认证 证书号 发证机关 法定代表人 职务 职称 技术负责人 职务 职称 企业人员状况 在编人员总数 人 外聘人员 人 持证上岗人数 人 技术人员总数 人 高级职称 人 中级职称 人 仪器设备总台（套）数 仪器设备固定资财原值（万元） 取得资质范围 一、见证取样检测： 4、建筑工程室内环境质量检测 □ 1、建筑工程材料检测 □ 5、建筑智能化系统检测 □ 2、市政（道路）工程材料检测 □ 6、建筑幕墙检测 □ 二、专项检测： 7、建筑节能检测 □ 1、建设工程结构检测 □ 8、市政桥梁检测 □ 2、建设工程钢结构检测 □ 9、建设工程结构可靠性鉴定 □ 3、建设工程地基基础检测 □ 法定代表人签字： （公 章） 年 月 日 备 注 三、进入本市分支机构组织基本情况 分支机构名称 设立时间 分支机构地址 联系电话、传真及电子邮箱 Tel Fax E-mail 邮政编码 分支机构工商营业执照注册号 发证机关 分支机构计量认证证书号 发证机关 分支机构 负责人 职务 职称 分支机构 技术负责人 职务 职称 分支机构组织人员状况 人员总数