2015年医疗质量管理检查标准.docVIP

2015年医疗质量管理检查标准（100分） 项目 检查内容 扣分标准 扣分 医疗安全（5分） 1、制定医疗事故及纠纷防范处理预案及措施，并落实到位；2、建立医疗安全事件报告制度与流程，发生医疗纠纷及时上报，并建立登记本；3、定期分析医疗安全信息，有针对性的持续改进；4、按时上报平安医院创建活动数据月报表；5、依法处理医疗纠纷，并有记录。 1、医疗事故及纠纷防范处理无预案及措施者扣0.5分，有措施未实行扣0.5分;2、无医疗安全事件报告制度与流程扣0.5分，1例上报不及时扣0.3分，无登记本扣0.2分；3、未定期分析医疗安全信息扣0.3分，无持续改进措施扣0.2分；4、平安医院创建活动数据月报表迟报1次扣0.1分，漏报一次扣0.2分；5、医疗纠纷赔偿额每2万元扣0.5分，扣完2分为止。 医疗质量持续改进 (3分) 1、健全医疗质量管理核心制度；2、医疗质量持续改进的方案及落实情况 现场考查医务人员对医疗核心制度的熟悉及执行情况，不足之处扣1分。2、单位要有持续落实质量考核的记录，及对考核结果的分析、总结或改进措施，提供资料少于3项的扣1分、无措施的扣2分。 科室文化建设（3分） 科室布局合理；便民措施得当；有符合科室专业特点的健康教育宣传；定期开展培训、讲座；有工作计划。 此项工作不到位的，每处扣1分，扣完为止。 病历书写规范（15分） 一、住院病历：1、归档病历：各单位自行推荐4份优质病历，分别是中等难度以上外科手术病历、危重或疑难患者病历、死亡患者病历、中医科病历。各单位提供以上病历的完整复印件。2、运行病历：检查组随机查阅在院病历，数量不少于3份。 病历基本情况：（2分） 发现病历格式、内容等基本情况与《病历书写基本规范》要求不一致的，每处扣1分，扣完为止。 落实医患沟通制度：(2分) 在抽取病历当中，检查是否有落实医患沟通制度的记录。包括：1、有入院时沟通记录。2、有创或高风险检查处置前的沟通，变更治疗 ( 或手术 ) 方案时的沟通。3、对于在医疗活动中可能出现问题的患者，应立即将其做为重点对象有针对性的进行预防性沟通。4、出院时沟通记录。患者出院时经治医生应向患者详细说明出院医嘱及出院后注意事项、定期随访等内容，同时记载于出入院医患谈话记录单中并请患者及家属（或委托人）签字确认。缺一项制度扣1分，扣完为止。 查房制度：(2分) 在抽取病历当中，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录或一周内无副主任职称以上或科主任查房记录的，每份病历扣1分，扣完为止。 危重患者抢救制度：(2分) 查看1份危重病历。1、由科主任或院领导组织抢救；2、及时书写抢救记录，不能及时记录的须在6小时内补记；3、有病危通知书；一处达不到要求扣1分，扣完为止。 术前讨论制度：(2分) 查看1份外科病房中等难度以上手术病历。无术前讨论的，此项不得分；术前讨论记录不规范（无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等情况），每处扣1分，扣完为止。 死亡病例讨论制度：(2分) 1、查看1份死亡病例，无死亡病例讨论的，此项不得分；2、有记录，但讨论不规范的，每处扣1分，扣完为止。 二、门诊病历：通过现场询问、查看的方式进行。数量不少于10份。 无门诊病历，扣1分/例，无门诊登记簿扣1分/例，记录不规范，扣0.5分/处。 医疗服务指标（5分） 统计各单位年门诊人次、出院例数、患者平均住院日、床位使用率。 一项指标达不到要求扣1分。 其他医疗制度落实情况(3分) 抽查首诊负责制、交接班制度、会诊制度等落实情况。 随机查看临床科室交接班记录本2份，无交接班记录本，一个科室扣1分；记录不规范的，每处扣0.5分，扣完为止。查看三病讨论本，落实不到位的，每处扣1分，记录不规范的，每处扣0.5分，扣完为止。 业务学习(3分) 加强“三基” 训练及相关业务知识更新培训，不断提高医务人员业务水平。 各单位每年组织全院医务人员举行相关业务知识更新培训不低于6次，查看考试资料及培训记录，每少一次扣0.5分。 中医药服务（10分） 符合《山东省基层医疗卫生机构中医药综合服务区（国医堂）建设基本标准（试行）》 实地查看科室设置情况，一处不符合要求扣2分。 2、中医门诊人次占门诊总人次≥30%。中医处方书写规范，中医处方量（包括饮片和成药）占总处方量≥30%。 随机抽取7天内门诊记录，中医门诊人次占总人次没降低5%扣2分；随机抽取7天内中医处方（包括饮片和中成药）量占总处方量每降低5%扣2分，不规范一处扣1分。 3、运用包括针灸、推拿、火罐等10种以上中医药适宜技术，开展包括中医康复在内的具有中医药特色的诊疗服务。 实地了解中医药适宜技术开展的情况与种类，每少1种扣2分。