内一科中西医结合护查房12年10月22日.docVIP

内一科中西医结合护理查房 时间：2012年10月22日14:00 星期一 地点：天津市南开医院内一科病室 主持人：内一科护士长李艳霞 参与者：内一科全体护士潘星月、陈雪、李幼荣、门静、张辰、薛丽萍、郭溆、刘文娟、郭宏颖、杨培、王月伟、刘畅。 查房目的：护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质的一种最基本、最常用、最主要的方法，随着医学科学的发展，护理学的研究范围越来越大，临床护理所面临的难题也愈来愈多，另外护理业务查房制度是护理核心制度之一。护理查房更能准确了解患者的需要，进一步完善我们的护理工作。 查房内容： 责任护士介绍患者病历： 患者张华珍，现住10床，女性，71岁，汉族，天津人，主诉咳嗽、咳痰5天，发热伴胸痛2天。于2012年10月14日11点30分由急诊轮椅入院。患者于入院前5天无明显诱因出现咳痰，痰色白质粘，无胸闷、胸痛，无发热，未予重视，入院前1天，患者出现发热，体温最高38°C，右侧胸痛，无胸闷、憋气，无恶心、呕吐，自行口服抗生素治疗，未见好转，今晨患者仍发热，胸痛，就诊于我院急诊，为求进一步系统诊治收入我科。入科后给予评估T：38.00C，P：90次/分, R：20次/分，BP：170/90mmHg患者神志清，精神差，喘憋明显。口唇无紫绀双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿啰音。舌质红、苔白腻、脉滑数。食欲差，睡眠可，大便呈深褐色，不成形，小便可，体重无明显减轻。情志易怒。就医有医保，育有1子2女，爱人脑梗塞，儿子死于肺癌，女儿均体健。家庭和睦经济条件可，对疾病部分了解。既往高血压病史30余年，血压最高180/100mmHg，脑梗塞病史16年，遗留左侧肢体活动不利，糖尿病病史1月余。中医诊断：肺热病 风温病 痰热壅肺证 西医诊断：1.肺炎 2.高血压病3级 极高危。给予头孢地嗪1g Q12H静脉点滴抗炎，氨溴索 30mg bid静脉点滴化痰，痰热清20mlqd静脉点滴清热解毒化痰，红花黄色素 100mg qd静脉点滴活血化瘀益气，单硝酸异山梨酯25mg qd静脉点滴扩冠等治疗。患者住院风险因素评分为8分，压疮危险因素评分为16分，自理能力评分为95分，根据患者病情予以以下护理措施1.保持床单位清洁干燥，勤更换体位预防压疮。2加床档预防坠床。3.进食高营养高蛋白富含维生素饮食。4保持室内空气新鲜温湿度适宜。患者及家属积极配合各项治疗护理工作。 血常规检查：WBC：10.2*109/L，HGB：102g/L，N：91.8%。GLU：10.74mmol/L，BNP:136.51pg/ml。 尿常规：蛋白质1+，葡萄糖：3+，镜检：红细胞1个/HP，白细胞2个/HP。 二、针对患者的具体情况提出中西医结合护理问题，予以护理措 施及效果评价： （一）患者于2012-10-14出现发热，体温达38.0℃， 针对患者的具体情况提出中西医结合护理问题是体温过高 与肺部细菌感染有关，与寒邪入侵体表有关。 护理措施：1.卧床休息：高热时体能消耗较快，应注意卧床休息、补充体力，以利康复。 2.遵医嘱应用退热药物，并观察用药后反应，及时复测体温。如果体温下降不理想可遵医嘱予以物理降温。 3.营养的补充：应对病人加强营养，多吃高维生素、易消化、清淡的汤类、粥类饮食，如挂面、蔬菜粥、牛奶、豆浆等，以增强抵抗力。 4.水份的补充：高热会导致水份大量丧失，应鼓励病人多饮水，每日不少于2000毫升，以促使毒素排泄，带走体内部分热量。 5.保持口腔清洁，可用西帕依固龈漱口，不能自理的患者可用其口腔护理，每日2次。 6.皮肤护理：高热病人在退热过程中，往往大量出汗，应及时用干净毛巾擦拭和更换衣服，防止着凉。 效果评价：经过4天的治疗护理患者的体温恢复至正常水平。 （二）患者于2012-10-14日出现喘憋不适，动则为甚，针对患者的具体情况提出中西医结合护理问题是气体交换受损：与支气管痉挛有关；与外邪袭表肺气失宣有关。 护理措施：1.嘱病人卧床休息，为其调整舒适的卧位或半卧位，遵医嘱给予氧气吸入，氧流量2l/min，注意湿化给氧。 2. 保持病室空气新鲜，流通，温度湿度适宜，温度在22°C左右，湿度在50％—70％。避免患者直接吹风。 3.给予清淡易消化的流质饮食或半流质饮食，如米粥，、豆浆、藕粉。 4.遵医嘱予以耳穴压豆治疗。 5.遵医嘱使用支气管解痉药物和抗炎药物。观察用药后的反应。 效果评价：经过一周的治疗护理患者的气体交功能得到明显改善。 （三）患者于2012-10-15日出现咳嗽有痰不易咳出，咳出痰液为无异味白色粘痰的症状，针对患者的具体情况提出中西医结合护理问题是清理呼吸道无效：与呼吸功能受损、呼吸道分泌物黏稠积聚有关；与肺失宣降，脾失健运有关。 护理措施：1.协助排痰指