义乌英才计划申报书.docVIP

“义乌英才”计划申报书 （创业人才） 申 报 人 申报单位 专业领域 专业方向 联 系 人 联系邮箱 联系电话 （办公） （手机） 填表日期 年 月 日 中共义乌市委人才工作领导小组办公室制 填写说明 1、请按照《填写说明》的要求填写完整信息，不得空项、漏项。2、请填写全面、真实的信息。3A4双胶纸按封面单面，其余双面的形式打印并装订，但本说明无需装订在内。 一、封面. （一）编号 由招才局填写。 （二）申报人 指拟引进的海内外高层次创业人才。请填写中、外文名；如无外文名，请填写汉语拼音。 （三）申报单位 申报人已（拟）创办的企业。 （四）专业领域 根据实际，从电子信息、生物医药、新能源、新材料、装备制造、节能环保片（大小为3.3×4.4厘米，300像素/英寸）。 请同时提供毕业证书复印件作为附件。 请申报人勾选申报情况，明确是首次申报还是多次申报。 （十一）本人承诺 请申报人亲笔签字，请勿空缺，请勿由他人代签。 姓 名 中文 性别 近期小两寸 正面免冠 证件照片 外文 出生 日期 出生地 国籍 毕业院校 及专业、学位 身份证或护照号 执业资格 申报人才层次认定 □院士 □国家级重点人才 □省部级重点人才 □博士 □其他 已（拟）创办公司 名称 职务 公司地址 邮编 教育经历 （从本科填起） 学位 加注英文 时间 国家（地区） 院校 专业 工作经历 （兼职请注明） 职务（加注英文） 时间 国家（地区） 单位（加注英文） 企业发展情况、优势和前景 1、企业基本情况： 企业目前实际到位资金占注册资本： % 2、资本构成和股权结构： 自有资金（含技术入股）或跟进的风险投资占创业投资的 %，投入企业实收资金 万元。 技术团队和管理团队： 创业项目： 市场前景： 6、主要成果： （1）代表性论著（论文） 发表时间 论著（论文）名称 发表载体（IF） 论著（论文）作者 （2）专利 专利保护期 专利名称 授权国家 专利所有者 申报情况（请在□内打“√”）：1、□ 首次申报；2、□ 非首次申报 本人承诺以上信息均真实有效，并保证项目入选后半年内完成企业注册手续。申请生产（办公）用房 平方米。 申报人签字： 年 月 日 申报单位意见 1、推荐理由（请注明是否破格推荐：□是，□不是；属于破格推荐的，请同时说明理由）： 2、支持措施（包括工作条件和生活待遇等方面的支持措施）： 申报人有关信息属实，本单位承诺予以上述支持，特推荐申报“义乌英才”计划。 主要负责人签字 单位（公章） 年 月 日 3 编 号： 1 7