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第九届中华慈善奖最具爱心捐赠个人申报表
第九届“中华慈善奖”最具爱心捐赠个人申报表 一、候选人基本信息
候选人基本信息 姓名: 性别: 国籍: 籍贯: 民族: 学历: 出生日期: 所属行业: 工作单位: 工作职务: 联系人信息 联系人姓名: 联系人职务: 联系人电话: 联系人手机: 联系人传真: 联系人邮编: 联系电子邮箱: 联系人通信地址: 注: 1.出生日期请按照此样例:2013-11-21。
2.国籍请填写候选人的国家身份,如候选人是外籍人士则不用填写籍贯一栏。
3.联系人是必须可直接联系到候选人本人。 二、个人捐赠信息
2013至2014年捐赠总额 万元
其中:捐赠现金 万元 有价证券 万元 捐赠物资折价 万元 股权折价 万元 参与慈善事业年限 年
历年累计捐赠总额 万元
其中:捐赠现金 万元 有价证券 万元 捐赠物资折价 万元 股权折价 万元 是否支持慈善信托
□是 (请填写主要内容) □否 捐赠时间 捐赠现金
(万元) 其他方式捐赠(万元) 接收方名称 捐赠用途或
项目名称 是否
减免税 凭证编号 填报说明:
1.捐赠时间范围为2013年1月1日---2014年12月31日;捐赠日期格式按照此样例:2013-11-21。
2.表内所有价值量均以人民币计量,按标明计量单位填写。外币依据当时汇率折换成人民币。
3.捐赠用途或项目名称:填写其中一项即可。
4.是否减免税:请根据候选人捐赠的实际情况从“全部减免税”、“部分减免税”、“全部未减免税”、“不详”中选一进行填写。
5.此表可根据需要加页。 三、主要贡献事迹及主要荣誉
主要慈善贡献及事迹(1.文字简练、重点突出,字数不超过2000字;2.有故事情节的需详述;3.可从候选个人的捐赠额度、持续性、公信力、捐赠方式创新等方面介绍;4.可根据内容自行加页。) 所获主要荣誉(按照时间由近及远的顺序填写;如2013至今,曾获各级政府颁发的慈善奖项,请列明所获奖项和主办部门) 相关媒体报道链接(报道链接不超过10条,此表可根据实际情况自行加页或另附文件。) 四、证明材料清单
1.必须提供:个人捐赠凭证,含捐赠收据、捐赠合同、捐赠协议书(复印件或扫描件)。
2.必须提供:个人照片及参加慈善活动照片均不少于5张。照片材料请提供JPEG格式,单张照片大于1M。
3.可选提供:表彰证明、媒体报道、音像资料(光盘或视频文件)、所获荣誉及所属企业社会责任报告等。
4.证明材料应邮寄并在线上传压缩包。上传的压缩包分别按照“候选个人+姓名”+“捐赠凭证”或“照片”“其他材料”命名打包上传。 五、承诺(必填)
(自荐人) 本人自愿参加“中华慈善奖”评选,保证所提供材料真实、准确。 自荐人(签名): 日期: (推荐机构) 本机构承诺对所推荐材料的真实性负责。 推荐机构(公章): 日期: 联系人: 联系电话: 1
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